Lembar Ke-

1. Berangkat dari : Puskesmas Boliyohuto

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yunus Thalib Madili

NIP. 197112031994031006
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO
 DR.Roni Sampir S.Kep.M.Kes
NIP. 196603201988021002

VII.Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lembar Ke-

1. Berangkat dari : Puskesmas Boliyohuto

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dikes Kab. Gorontalo
Pada tanggal :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yunus Thalib Madili

NIP. 197112031994031006
II. Tiba di : Dikes Kab. Gorontalo Berangkat dari : Dikes Kab. Gorontalo
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Boliyohuto
Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di : PUSKESMAS BOLIYOHUTO

Pada Tanggal
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO
KABUPATEN GORONTALO
 NOVARIWANIF ANDARIA SKM, M.KES
NIP. 197011101991022012

VII.Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO KECAMATAN BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96261
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : / 2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : IWAN SETIAWAN WALANGADI SKM

3. a. Pangkat dan Golongan PP a.

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Abdi Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Medis

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto

b. Tempat tujuan b. RS.MM.DUNDA

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c.

8 Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
b. Mata Anggaran b. DPA-SKPD Tahun anggaran 2013
10
Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di Boliyohuto
Pada Tanggal :

KEPALA
Agus Santoso Rojikan, S. AP
NIP. 197302171993031006
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO KECAMATAN BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96261
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan SRI YUYANTI MOODUTO, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan PP a.

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C
dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas PEMERIKSAAN JENTIK JENTIK NYAMUK

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto

b. Tempat tujuan b. DESA SIDOMULYO SELATAN

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( SATU ) HARI

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c.

8 Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
b. Mata Anggaran b. DPA PUSKESMAS BOLIYOHUTO
10
Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal

KEPALA
Novariwaniv Andaria, SKM.M Kes
NIP. 19701110 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO KECAMATAN BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96261
Lembar Ke : Kesatu
Kode No :
Nomor : / 2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan SRI YUYANTI MOODUTO / 198303182010012003

3. a. Pangkat dan Golongan PP a. PENATA TKT I/ IIIB

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C
dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas VERIFIKASI TAGIHAN

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1(satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. MARET 2014
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. MARET 2014

8 Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
b. Mata Anggaran b. DPA-SKPD Tahun anggaran 2014
10
Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal : MARET 2014

KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

KABUPATEN GORONTALO
Agus Santoso Rojikan, S.AP
NIP. 197302171993031006
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO KECAMATAN BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96261
Lembar Ke : Kesatu
Kode No :
Nomor : / 2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan SRI YUYANTI MOODUTO,SKM

3. a. Pangkat dan Golongan PP a. PENATA TKT I/ IIIB

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. BENDAHARA PENGELUARAN PKM BOLIYOHUTO
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C
dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas PENGURUSAN TUP PKM BOLIYOHUTO

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1(satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 10 APRIL2014
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 10 APRIL2014

8 Pengikut : Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
b. Mata Anggaran b. DPA-SKPD Tahun anggaran 2014
10
Keterangan lain-lain :
.

Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal 10 APRIL2014

KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

KABUPATEN GORONTALO
Agus Santoso Rojikan, S.AP
NIP. 197302171993031006
 Lembar Ke-

1. Berangkat dari : Puskesmas Boliyohuto

(Tempat Kedudukan) : Dunda
Ke : 17 Maret 2013
Pada tanggal

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

: Dunda
II. Tiba di : Dunda Berangkat dari :
Pada Tanggal : 17 Maret 2013 Ke : 17 Maret 2013
Pada tanggal

dr. Ismail Lasulika dr. Ismail Lasulika

Nip. 198203232009 01 1006 Nip. 198203232009 01 1006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Pada Tanggal
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahn : 17 Maret 2013
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO
KABUPATEN GORONTALO
 AGUS SANTOSO ROJIKAN, S. AP
NIP. 197302171993031006

VII.Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 : Puskesmas Boliyohuto
: Dunda
: 17 Maret 2013

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

: Dunda
:

Nip. 198203232009 01 1006

Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan

: 17 Maret 2013

KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

KABUPATEN GORONTALO
 AGUS SANTOSO ROJIKAN, S. AP
NIP. 197302171993031006

ang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

an bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lembar Ke-

1. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : November 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Junaidin Pakaya. Amd. Kep

NIP. 19880601 201101 1002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : November 2017 Ke : November 2017
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di :
Pada Tanggal : November 2017
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS BILATO
KABUPATEN GORONTALO
 dr. Yulia Saga Dewi
NIP. 19811110 201412 2001

VII.Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lembar Ke-

1. Berangkat dari : Puskesmas Boliyohuto

(Tempat Kedudukan)

Ke : Badan Keuangan Kab. Gorontalo

Pada tanggal : 3 Oktober 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yunus Thalib Madili

NIP. 197112031994031006

II. Tiba di : Badan Keuangan Kab. Gorontalo Berangkat dari : Badan Keuangan Kab. Gorontalo
Pada Tanggal : 3 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Boliyohuto
Kepala Pada tanggal : 4 Oktober 2019
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba di : Puskesmas Boliyohuto

Pada Tanggal : 04 Oktober 2019
Telah di periksa dengan keterangan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO
KABUPATEN GORONTALO

NANGSI LAIYA S.ST

NIP. 197509042002122004

VII.Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 : Puskesmas Boliyohuto

: Badan Keuangan Kab. Gorontalo

: 3 Oktober 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Yunus Thalib Madili

NIP. 197112031994031006

: Badan Keuangan Kab. Gorontalo

: 4 Oktober 2019

: 04 Oktober 2019

KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

KABUPATEN GORONTALO

NANGSI LAIYA S.ST

NIP. 197509042002122004

ng melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

n bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
esalahan, kelalaian, dan kealpaannya.