Identitas

Nama : Euis Wiwin Wida

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Alamat : KP Citepus Kulon RT 2 RW 6, Kel Pasawahan, Dayeuh Kolot
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Tgl MRS : 11 Juli 2018
Tgl Pemeriksaan: 12 Juli 2018
Asal Ruangan : Fajar

Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan terasa benjolan di payudara kiri sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak
nyeri, teraba kenyal, berukuran sebesar telur puyuh, tidak terasa membesar, dan dapat digerakan. Pasien
tidak merasakan nyeri pada benjolan saat menstruasi. Benjolan tidak mengeluarkan caira nanah ataupun
darah. Tidak ada kemerahan atau bengkak sekitar benjolan, dan tidak ada perubahan warna pada kulit
payudara. Tidak terdapat benjolan lainnya di payudara kanan, bagian leher, ketiak, dan lipat paha. Tidak
ada demam, mual, muntah, sakit kepala, penurunan berat badan, BAB dan BAK normal. Tidak ada
riwayat trauma pada payudara dan daerah dada.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Belum pernah mengalami gejala benjolan di payudara kanan maupun kiri sebelumnya. Belum pernah
mengalami gejala benjolan di daerah axilla. Tidak pernah ada gangguan payudara.
Riwaya Pengobatan:
Belum pernah berobat sebelumnya
Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi obat maupun makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga perempuan (ibu kandung, nenek, bibi, kakak perempuan) yang mengalami
keluhan benjolan di payudara, tidak ada anggota keluarga yang mengidap kanker payudara maupun
kanker lainnya.
Riwayat kebiasaan:
Tidak merokok, tidak minum alkohol, tetapi suka memakan junk food dan gorengan.
Riwayat menstruasi:
Menstruasi pertama usia 15 tahun, siklus menstruasi 28 hari, lamanya 5 hari, ganti pembalut 3-4x per
hari. Terakhir menstruasi sekitar 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : Ringan
Tanda Vital :
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 90 x / menit
 Respirasi : 20 x / menit
 Suhu : 37 C
Status Gizi :
 BB : 60 kg
 TB : 154 cm
 BMI : 25,3
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, bibir dan mukosa mulu tidak kering, tidak ada secret
dari hidung atau telinga
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax : Pegerakan dinding dada simetris kanan = kiri, nyeri tekan (-), taktil fremitus kanan = kiri, Wh
-/-, Rh -/-, bunyi jantung murni S1 S2
Abdomen : datar, BU (+) normal, tymphani, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada ikterik / sianosis
Payudara : liat status lokalis

Status Lokalis a/r Mammae Sinistra ditemukan :

 Inspeksi : Mammae dextra sinistra simetris, tidak ada tanda-tanda peau d’orange,
discharge (-)
 Palpasi : Teraba 1 benjolan, benjolan berukuran kurang lebih 1,5 x 1,8 cm pada
mammae sinistra kuadran superomedial (arah jam 11), konsistensi kenyal-keras permukaan
rata, permukaan mobilitas mobile, akar terfiksir, nyeri tekan (-), batas tegas, tidak tampak
tanda radang di sekitar benjolan
 Tidak ada benjolan di tempat lain