IZIN KERJA

PERMOHONAN PERIZINAN KMH-HSE-015

No Izin Kerja
Job Number Client
Tanggal dikeluarkannya Izin :
SPESIFIKASI PEKERJAAN
Pekerjaan Panas
Pekerjaan Penggalian
: Lokasi Kerja
: Pelaksana Pekerjaan
Penanggung Jawab
Pekerjaan di ketinggian
Pekerjaan Bertegangan Tinggi
: Estimasi Waktu Pelaksanaan Pekerjaan:
: Tanggal: Jam :
: s/d Tanggal : Jam :
Ruang terbatas/tertutup
Pekerjaan Sipil

Deskripsikan Jenis Pekerjaan :

PERKIRAAN BAHAYA
Terjatuh Tertusuk Tertimbun Fatality/Kematian

Tertimpa Tersengat Listrik Terperosok Cacat

Tergores Terbakar Cidera Terpapar gas beracun

Terjepit
LAMPIRAN IZIN KERJA
1. Prosedur kerja 6. Izin pekerjaan pengangkatan 11.Gambar aktivitas kerja
2. Absensi Pekerja 7. Izin kerja di ketinggian 12.
3. Izin pekerjaan ruang terbatas 8. Izin Kerja penggalian 13.
4. Izin pekerjaan panas 9. Izin kerja energi listrik tinggi 14.
5. Izin pekerjaan perancah 10. JSA 15.
Alat Pelindung Diri & Alat Keselamatan lainnya :
Safety Helmet Safety Belt/Body Harness Safety Shoes Sarung Tangan Rompi Bereflektor

Earplug/Earmuff Gas Detector Masker Face Shield Safety Goggles

Safety Line Tabung APAR Face Shield Ventilasi Wearpack

Fire Blanket Safety Cone Rambu-rambu

”Kami menyatakan bahwa peralatan dan lingkungan kerja dalam keadaan aman untuk bekerja”
Penanggung Jawab Lokasi : Petugas K3: Izin Kerja Berlaku:
Nama : Nama : Tanggal : Jam :
Jabatan : Jabatan : Sampai dengan
Nomor HP : Nomor HP : Tanggal : Jam :
*Jika waktu izin kerja sudah berakhir, namun pekerjaan masih berlanjut harap meminta izin kerja baru
KOMITMEN PEMOHON
Dengan ini pihak pemohon yang bertanda tangan dibawah ini telah memahami risiko yang ada selama pekerjaan berlangsung serta
melakukan sosialisasi, pengendalian bahaya dan akan bertanggung jawab kepada seluruh karyawan.

Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Pelaksana HSE Dept. Site Manager

 ABSENSI PEKERJA

No Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

1 1 2

2
3 3 4

4
5 5 6

6
7 7 8

8
9 9 10

10
11 11 12

12
13 13 14

14
15 15 16

16
17 17 18

18
19 19 20

20
21 21 22

22
23 23 24

24
25 25 26

26
27 27 28

28
29 29 30

30
31 31 32

32

33 33 34

34

35 35 36

36

37 37 38

38

39 39 40

40