LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBAWA
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN RUJUKAN PASIEN

BAB I
DEFINISI

Sistem rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung

jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus
penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun
horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli,
rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan
rujukan bahan pemeriksaan laboratorium. Rujukan pasien dapat
dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk di rujuk. Prinsip
dalam melakukan rujukan pasien adalah memastikan keselamatan
dan keamanan pasien saat menjalani rujukan. Pelaksanaan rujukan
pasien dapat dilakukan intra rumah sakit atau antar rumah sakit.
A. Manfaat
Manfaat rujukan ditinjau pelayanan kesehatan sebagai berikut:
1. Mewujudkan efektifitas dan efisiensi dalam pemberian
pelayanan kepada pasien.
2. Memberikan rasa aman pada pasien dan keluarga
3. Menciptakan keselamatan pasien yang optimal melalui sistem
pelayanan rujukan pasien yang aman dan lancar sesuai
prosedur yang telah ditetapkan.

B. Tujuan
Tujuan dari panduan rujukan pasien adalah:
1. Agar pelayanan rujukan pasien dilaksanakan secara
profesional sesuai peraturan perudangan-undangan.
2. Agar proses rujukan/ pemindahan pasien berlangsung
dengan aman dan lancar serta pelaksanaannya sangat
memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area Rujukan

1. Rujukan berdasarkan lingkup pelayanan terdiri dari:
a. Rujukan Medik
Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama
meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan
(rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas
dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi,
diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.
1) Transfer Of Patient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk
pelayanan tindak lanjut
2) Transfer Of Specimen
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan bahan
laboratorium dari strata pelayanan kesehatan yang
kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau
sebaliknya, untuk tindak lanjut.
3) Transfer Of Knowledge/ personel
Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan yang lebih
ahli dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu
ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu
untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk
mengikuti pendidikan dan pelatihan.
Beberapa rujukan spesifik terkait rujukan medis:
1) Rujukan Kasus Obstetrik
Rujukan ibu hamil dan neonatus yang beresiko
tinggi merupakan komponen yang penting dalam
sistem pelayanan kesehatan maternal. Secara umum,
rujukan dilakukan apabila tenaga dan perlengkapan di
suatu fasilitas kesehatan tidak mampu menatalaksana
komplikasi yang mungkin terjadi. Dalam pelayanan

2
 3

kesehatan maternal dan perinatal terdapat dua alasan

untuk merujuk ibu hamil yaitu ibu dan/ atau janin
yang dikandungnya.
Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil dapat
dibedakan menjadi:
a) Rujukan Kegawatdaruratan
Rujukan yang dilakukan sesegera mungkin
karena berhubungan dengan kondisi
kegawatdaruratan yang mendesak.
b) Rujukan Berencana
Rujukan yang dilakukan dengan persiapan
yang lebih panjang ketika ibu masih dalam keadaan
yang relative baik, misalnya di masa antenatal atau
awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko
komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi
gawat darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan
pilihan modalitas transportasi yang lebih beragam,
aman dan nyaman bagi pasien.
Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila:
a) Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan
b) Kondisi janin tidak stabil dan terencana untuk
terus memburuk
c) Persalinan sudah akan terjadi
d) Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat
menemani
e) Kondisi cuaca atau modalitas transportasi
membahayakan
2) Rujukan Kasus HIV/AIDS
Suatu sistem rujukan yang memberikan suatu
gambaran tata cara pengiriman pasien suspek HIV/
AIDS dari tempat yang kurang mampu dalam hal
penatalaksanaannya secara menyeluruh ke tempat
yang lebih mampu. Adapun pasien yang akan dirujuk
adalah bila memenuhi salah satu dari:
 4

a) Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan

tidak mampu diatasi.
b) Hasil pemeriksaan fisik dengan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi.
c) Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang
lengkap dan pemeriksaan harus disertai pasien
yang bersangkutan.
d) Apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
3) Rujukan Kasus TB
Suatu sistem rujukan yang memberikan suatu
gambaran tata cara pengiriman pasien TB dari tempat
yang kurang mampu dalam hal penatalaksanaannya
secara menyeluruh ke tempat yang lebih mampu.
Prosedur alih penangananpasien TB setelah mendapat
pengobatan dengan strategi Directly Observed
Treatment Short-Course (DOTS) agar mendapatkan
pengawasan dan pengobatan berkelanjutan.
Rujukan dilakukan pada semua tersangka yang
telah didiagnosis menderita TB berdasarkan hasil
pemeriksaan klinis, radiologis, dan mikrobiologis,
dimana kondisi pasien memburuk/ tetap setelah
mendapat terapi obat anti tuberculosis (OAT) dengan
strategi DOTS dan TBC kebal obat (MDR).
b. Rujukan Kesehatan
Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang
umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi
kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif).
Contohnya, pemberantasan penyakit atas kejadian luar
biasa atau berjangkitnya penyakit menular, pasien dengan
masalah gizi ke klinik/ instalasi gizi.
 5

2. Rujukan pasien menurut tata hubungannya, dapat dilakukan

secara vertikal atau horizontal:
a. Rujukan Ekternal
Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan
kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan vertikal
dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih
rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau
sebaliknya. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi, misalnya dari puskesmas ke rumah sakit, atau dari
rumah sakit ke rumah sakit yang lebih tinggi tipenya,
dilakukan apabila:
1) Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik
atau subspesialistik;
2) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah, misalnya
rujukan balik dari rumah sakit ke puskesmas, dilakukan
apabila :
1) Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah
sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
2) Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat
pertama atau kedua lebih baik dalam menangani
pasien tersebut.
3) Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat
ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang
lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi
dan pelayanan jangka panjang.
4) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
sarana, prasarana, peralatan dan/ atau ketenagaan.
 6

b. Rujukan internal
Rujukan Internal merupakan rujukan horizontal
antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan atau
rujukan antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/ atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau
menetap.
c. Kriteria Pasien Dirujuk
Pasien akan dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa ke rumah sakit lain apabila memenuhi salah
satu kriteria pasien dirujuk berikut ini:
1) Pasien dengan kecurigaan perdarahan di otak yang
membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan
2) Pasien dengan Chronic Kidney Disease stage terminal
yang membutuhkan Hemodialisa.
3) Pasien yang membutuhkan Pace Maker / Defibrillator
Permanen.
4) Pasien ACS dengan chest pain refrakter yang tidak
membaik dengan obat-obatan medikamentosa optimal.
5) Pasien yang membutuhkan tindakan operatif segera
namun dokter spesialis yang bersangkutan sedang tidak
berada di tempat.
6) Ruangan rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa penuh.
 7

B. Prinsip Rujukan
Hal-hal yang penting untuk diperhatikan berkaitan dengan
proses rujukan, baik dari RSUD Sumbawa atau ke RSUD
Sumbawa, yaitu:
1. Rujukan pasien dilakukan sebagai tanggapan atas
kebutuhan pasien untuk konsultasi dan pengobatan
spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan
seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang
2. Rujukan pasien dilakukan hanya bila sarana pelayanan
kesehatan tujuan dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
pelayanan lanjutan
3. Pengalihan tanggung jawab antar praktisi atau sarana
pelayanan kesehatan jelas.
4. Ada petugas dengan kompetensi yang sesuai yang ditunjuk
untuk bertanggung jawab memonitor kondisi pasien selama
proses rujukan
5. Menyampaikan surat rujukan pasien dan resume pasien
secara tertulis kepada rumah sakit tujuan.
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan: anamnesis, kondisi klinis pasien,
prosedur dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.
c. Diagnosis kerja
d. Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan.
e. Tujuan rujukan akan kebutuhan pelayanan lanjutan apa
yang diharapkan
f. Nama dan tanda tangan DPJP
6. Menggunakan alat transportasi dan peralatan medis yang
memadai
7. Proses rujukan tepat sampai ke sarana pelayanan tujuan
8. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis,
yang mencakup:
a. Nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui
penerimaan pasien.
b. Nama staf yang menerima pasien rujukan.
 8

c. Nama tenaga medis yang memonitor pasien selama proses

rujukan
d. Alasan rujukan
e. Kondisi pasien saat berangkat, segala perubahan kondisi
pasien selama proses rujukan termasuk pasien meninggal
atau membutuhkan resusitasi.
9. Kompetensi Pendamping Pasien Dan Peralatan Yang Harus
Dibawa Selama Rujukan
Semua pasien sakit berat/ kritis derajat 3 didampingi
oleh 2 orang selama rujukan. Satu orang adalah dokter
spesialis atau dokter umum, yang sudah terlatih dalam
penanganan jalan napas. Satu orang lagi adalah perawat.
Terdapat standar keterampilan minimal untuk melakukan
rujukan pasien. Berikut adalah kompetensi yang diperlukan:
Pasien Petugas keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan dan Jenis
(minimal) Kendaraan
Derajat 0 petugas Bantuan hidup Kendaraan High
ambulan dasar (BHD) Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
(orang ambulan dasar Ambulan
tua/delirium) dan
paramedis
Derajat 1 Petugas 1. Bantuan hidup 1. Kendaraan
ambulan dasar HDS/ Ambulan
dan perawat 2. Pemberian 2. Oksigen
oksigen 3. Suction
3. Pemberian obat- 4. Tiang infus
obatan portabel
4. Kenal akan tanda 5. Infus pump
deteriorasi dengan baterai
5. Keterampilan 6. Oksimetri
perawatan
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Dokter, 1. Semua 1. Ambulans
perawat, dan ketrampilan di transport
petugas atas, ditambah; 2. Semua
ambulans 2. Penggunaan alat peralatan di
pernapasan atas, ditambah;
3. Bantuan hidup 3. Monitor EKG
lanjut dan tekanan
4. Penggunaan darah
kantong 4. Defibrillator bila
pernapasan (bag- diperlukan
 9

valve mask)
5. Penggunaan
defibrillator
6. Penggunaan
monitor intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter: 1. Ambulans
perawat, dan 1. Minimal 6 bulan Gawat Darurat
petugas pengalaman 2. Monitor ICU
ambulan mengenai portabel yang
perawatan pasien lengkap
intensif dan 3. Ventilator dan
bekerja di ICU peralatan
2. Keterampilan rujukan yang
bantuan hidup memenuhi
dasar dan lanjut standar
3. Keterampilan minimal.
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
4. Harus mengikuti
pelatihan untuk
rujukan pasien
dengan sakit
berat / kritis

Perawat:
1. Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
2. Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
3. Harus mengikuti
pelatihan untuk
rujukan pasien
dengan sakit
berat / kritis
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kewajiban dan Tanggung Jawab

Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:
1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk
jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut
dokter tersebut tidak ikut menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan
tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satu
masalah kedokteran khusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain
untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter
konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang
dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak
ikut campur.
5. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi
pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan, dapat
berupa konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan
darurat atau pelayanan intensif ringan seperti pelayanan sub
akut atau rehabilitasi jangka panjang.
6. Proses rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin namun
tetap harus dipastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan
mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut.

B. Prosedur Rujukan
Rujukan pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan
komunikasi pra transportasi pasien, menentukan SDM yang
akan mendampingi pasien, menyiapkan peralatan yang
disertakan saat rujukan dan monitoring pasien selama rujukan.

10
 11

Rujukan pasien hanya boleh dilakukan oleh staf medis dan staf
keperawatan yang kompeten serta petugas profesional lainnya
yang sudah terlatih. Namun, bila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan, maka pasien dan keluarga diberikan
penjelasan.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada
dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak
yang menerima rujukan.
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa akan bertindak sebagai
salah satu pihak, dengan rincian sebagai berikut :
1. Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksa penunjang medik menentukan diagnosa
utama dan diagnose banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi
petugas Medis/ Paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Petugas dan ambulans tetap menunggu pasien di IGD
tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut
mendapat pelayanan.
b. Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-
rujukan.
2) Memastikan tujuan rujukan dapat menerima rujukan
pasien.
3) Memberikan Informed Consent (persetujuan/
penolakan rujukan).
4) Membuat catatan rekam medis pasien.
5) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar
pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien,
lembar kedua disimpan sebagai arsip.
 12

6) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan

pasien.
7) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat
mungkin menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan.
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi
pasien rujukan sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO).
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang
perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau
meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu
untuk dirujuk lanjut.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis
pasien.
b. Prosedur Administratif
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat
rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien.
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian
membuat tanda terima pasien sesuai aturan masing-
masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta
perawatan pada kartu catatan medis dan diteruskan
ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi
pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan,
persetujuan rawat inap atau pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan
tindakan/ perawatan yang akan dilakukan kepada
petugas/ keluarga pasienyang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai
perlengkapan Puskesmas/ RSUD yang bersangkutan),
maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu
 13

dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2

kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama
pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk
pasien.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yg
ditentukan.
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima
rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke
RS/ Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes pengirim
setelah dilakukan proses antara lain:
2) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan
dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu di
follow up oleh Rumah Sakit/ Puskesmas/
Polindes/ Poskesdes pengirim.
3) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan
tindakan kegawatan klinis,tetapi pengobatan dan
perawatan selanjutnya dapat dilakukandi Rumah
Sakit/ Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes pengirim.
4) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa
bahwa kondisipasien sudah memungkinkan untuk
keluar dari perawatan.
5) Rumah Sakit/ Puskesmas tersebut dalam keadaan:
a) Sehat atau Sembuh.
b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke
tempat lain.
d) Pasien sudah meninggal
6) Rumah Sakit/ Puskesmas yang menerima rujukan
pasien harus memberikan laporan/ informasi medis/
balasan rujukan kepada Rumah Sakit/ Puskesmas/
Polindes/ Poskesdes pengirim pasien mengenai
kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar
dari Rumah Sakit/ Puskesmas.
 14

b. Prosedur Administratif:
1) Rumah Sakit/ Puskesmas yang merawat pasien
berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk
setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya
kepada Rumah Sakit/ Puskesmas/ Polindes/
Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga
pasien yang bersangkutan dan untuk memastikan
informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan
yang dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana
komunikasi yang memungkinkan seperti telepon,
handphone, faksimili dan sebagainya.
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien
a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan
pemeriksaanfisik.
2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan
oleh RumahSakit/ Puskesmas yang terakhir merawat
pasien tersebut.
3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan
kesehatan masyarakatdan memantau (follow up)
kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat
informasi tersebutdi buku register
2) pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada
rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tandatanggal/jam telah ditindaklanjuti.
3) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa
surat balasan rujukan telah diterima.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Semua hasil rujukan dan proses rujukan dicatat dalam
rekam medis pasien. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat
oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat
rujukan pasien yang kemudian diberikan ke fasilitas pelayanan
kesehatan tujuan rujukan. Surat rujukan pasien dan resume
pasien secara tertulis kepada rumah sakit tujuan. yang
mencakup:
1. Identitas pasien
2. Hasil pemeriksaan: anamnesis, kondisi klinis pasien,
prosedur dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
3. Diagnosis kerja
4. Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan.
5. Tujuan rujukan akan kebutuhan pelayanan lanjutan apa
yang diharapkan
6. Nama dan tanda tangan perawat/ DPJP yang memberikan
pelayanan.
7. Nama dan tanda tangan perawat/ dokter yang menerima
pelayanan rujukan.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah
menerima pasien rujukan dan setelah selesai merawat pasien
tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan
rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, yang
berisikan antara lain:
1. Nomor surat dan tanggal
2. Status pembiayaan pasien : BPJS atau umum
3. Tujuan rujukan penerima
4. Nama dan identitas pasien
5. Hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar
dari perawatan dan follow up yang dianjurkan kepada pihak
pengirim pasien.
B. Revisi dan Audit

15
 16

1. Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama rujukan.

2. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar
dan sarana audit.
3. RSUD Sumbawa bertanggung jawab untuk menjaga
berlangsungnya proses pelaporan insidens yang terjadi dalam
rujukan dengan menggunakan protokol standar RSUD
Sumbawa.
4. Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh RSUD
Sumbawa sebagai dasar untuk dilakukan revisi terhadap
panduan rujukan yang telah dibuat.
5. RSUD Sumbawa melakukan evaluasi terhadap mutu dan
keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah
ditransfer oleh staf yang kompeten dengan peralatan medis
yang memadai.
 BAB V
PENUTUP

Prinsip dalam melakukan rujukan pasien adalah memastikan

keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani rujukan.
Pelayanan rujukan pasien dilaksanakan secara profesional sesuai
peraturan perudangan-undangan. Pelaksanaan rujukan pasien
dapat dilakukan intra rumah sakit atau antar rumah sakit.
Demikian panduan ini disusun, agar dapat menjadi panduan
dalam melakukan kontinuitas pelayanan bagi semua pihak yang
bersangkutan. Dalam perkembangannya ke depan, akan selalu
dilakukan revisi-revisi yang diperlukan agar selalu bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

DEDE HASAN BASRI

17
 DAFTAR PUSTAKA

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009).

AAGBI safety guideline: interhospital rujukan. London.

North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based

interhospital rujukans: user guide. London: NHS.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun

2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan.

Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004).

Guidelines for the inter- and intrahospital transport of
critically ill patients. American College of Critical Care
Medicine. Crit Care Med. 2004;1:256-62.

Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh

guidelines for the rujukan of critically ill adul