POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jalan Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 8C Surabaya
Telepon (031) 5030379, 5034222, 5017345 Kode Pos 602856

7 November 2018
Nomor : 102/AKP.SOE/XI/2018 Yth.
Lampiran : Dua lembar Direktur RSUD Dr. Soetomo
Hal : Pengajuan Praktik Pengalaman Lapangan Jalan Mayjend. Prof. Dr.
Moestopo No. 6-8
di
SURABAYA
Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)

sebagai tugas akhir yang wajib ditempuh oleh mahasiswa DIII Keperawatan
Soetomo Tahun Akademik 2018/2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhsinaturrisa R H

NIM : P27820118054

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 13 April 1999

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Dr. Soetomo

agar kiranya saya dapat melaksanakan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)
selama dua bulan dari tanggal 19 November 2018 s/d 19 Januari 2019 di RSUD
Dr. Soetomo yang beralamat di Jalan Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8
Surabaya.
Berikut saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan sebagai bahan
pertimbangan :
1. Fotokopi kartu mahasiswa
2. Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
Demikian surat permohonan ini saya buat, saya beharap Bapak/Ibu dapat
memenuhi permohonan saya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya
2. Arsip
Hormat saya,

Muhsinaturrisa R H
NIM P27820118054