ICS/ LABA in COPD Management

Friend or Foe?
Iswanto
FK –Universitas Kristen Duta Wacana
RS Pendidikan Bethesda Yogyakarta.
Referensi Utama

2
Penyakit Paru Obstruktif Kronis

“Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum,

dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan
persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh saluran
napas dan / atau kelainan alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan
terhadap partikel atau gas yang berbahaya.”

• Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia1, dengan

perkiraan prevalensi global adalah 11.7% .
• Diperkirakan kematian terkait PPOK akan meningkat sebanyak 4.5 juta
pada tahun 2030

3
Faktor Risiko PPOK

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK adalah:

Faktor risiko Keterangan
Genetik Defisiensi α-1 antitripsin
Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap
tembakau dibandingkan laki-laki
Paparan terhadap Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap
partikel COPD
Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara
perkembangan COPD dengan status sosio-ekonomi seseorang
Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko 12 kali lebih besar dalam
mendapatkan COPD.
Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan
FEV1
Infeksi Riwayat infeksi saluran pernafasan, TB, dan HIV

GOLD 2019 4
Diagnosis PPOK

Faktor Risiko
• Faktor
Gejala individu
• Sesak napas • Tembakau
• Batuk kronis • Pekerjaan
• Sputum • Polusi di
dalam atau
luar ruangan

Spirometri
Dibutuhkan untuk
menentukan
diagnosis

GOLD 2019 5
JADI APA MASALAHNYA?

6
 MENGATASI GEJALA DAN EKSASERBASI MASIH
MENJADI UNMET NEED DARI TATALAKSANA PPOK

7
PERBURUKAN GEJALA DAN SESAK NAFAS
PADA PAGI HARI

8
GANGGUAN KUALITAS HIDUP KARENA SESAK
NAFAS TERUS MENERUS

9
PENINGKATAN FREKUENSI EKSASERBASI TERKAIT
DENGAN PENINGKAAN RESIKO KEMATIAN

10
50% Pasien PPOK Meninggal Di Tahun Ke 4 Sejak
Hospitalisasi Yang Pertama Karena Eksaserbasi

11
Apa harapan pasien PPOK dari pengobaan yang
didapat?

12
Tujuan utama pengobatan
Meningkatkan Menurunkan
kualitas hidup resiko
Memperbaiki
kemampuan Mencegah
aktivitas progresivisitas
Memperbaiki
status Mencegah &
kesehatan mengatasi
eksaserbasi
Menurunkan
gejala Menurunkan
mortalitas

13
JADI BAGAIMANA?

14
TERAPI PPOK BERDASAR
KLASIFIKASI GOLD 2018

15
TERAPI PPOK BERDASAR
GOLD 2019

TERAPI TERAPI
INISIAL LANJUTAN

16
17
 Peran LABA/ICS pada pasien PPOK

GOLD 2019: Terapi dengan penggunaan LABA/ICS sebagai terapi awal

dapat dipertimbangkan pada pasien Grup D, dengan jumlah eosinophil ≥
300 sel/µL dan pasien dengan riwayat asma

• Penggunaan ICS pada pasien PPOK dengan indikasi yang tidak

sesuai dapat meningkatkan risiko pasien terkena efek samping
seperti pneumonia, osteoporosis, diabetes, dan katarak2

• Penggunaan ICS pada terapi awal harus mempertimbangkan risk

dan benefit untuk pasien1

18
Perubahan dalam peranan ICS/LABA
• Untuk pasien dengan eksaserbasi yang sering
ICS/LABA dapat memberikan manfaat yang
signifikan

• ICS/LABA dapa mengurangi eksaserbasi pada

pasien dengan eos darah ≥300 sel/µL

• ICS/LABA dapat menjadi pengobatan lini

pertama pasien PPOK dengan riwayat asma
atau temuan asma

19
20
21
PENERAPANNYA?

22
 Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019
Diagnosis yang telah Uji keterbatasan aliran Uji simtom/risiko
dikonfirmasi dengan udara eksaserbasi
spirometri

Eksaserbasi sedang
ke berat

Grade FEV1
(% predicted) ≥2 atau ≥1
hingga di
Pasca bronkodilator Gold 1 ≥ 80 rawat di
FEV1/FVC < 0.7 rumah sakit
Gold 2 50-79

Risiko
Gold 3 30-49
0 atau 1
tidak di
Gold 4 < 30
rawat di
rumah sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10

Simtom

GOLD 2019 23
Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019
Eksaserbasi sedang ke
berat

≥2 atau ≥1 hingga
di rawat di rumah
sakit
Risiko

0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

24
mMRC 0-1 mMRC ≥2
CAT <10 CAT ≥10

Simtom
Klasifikasi keparahan aliran udara berdasarkan
GOLD 2019

Tingkat Criteria
GOLD 1: Ringan FEV1  80% predicted

GOLD 2: Sedang 50%  FEV1 < 80% predicted

GOLD 3: Parah 30%  FEV1 < 50% predicted

GOLD 4: Sangat
FEV1 < 30% predicted
parah

25
Terapi Inisiasi
1. Terapi sesuai kelompok PPOK menurut GOLD
2019
2. Jika respon baik , pertahankan terapi inisial
tersebut
3. Jika respon burukperimbangkan karakteristik
utama yang harus ditangani (dyspneu atau
eksaserbasi)
– Gunakan jalur eksaserbasi jika frekuensi
eksaserbasi dan dyspneu harus ditangani
– Mulai dari posisi pengobatan yang diterima oleh
pasien saat itu
– Nilai respon, sesuaikan, dan review ulang
– Penilaian lanjutan tdk lagi mengikuti kelompok
ABCD saat diagnosa awal
26
Terapi lanjutan kolom dyspneu

• Pastikan dyspneu karena

PPOK , jk ada penyebab
laintangani penyebab
tersebut
• Pada pasien dengan
monoterapi LABA
gunakan modalitas inhaler
lain/dua bronkodilator
• Pasien dengan LABA dan
ICS tambahkan LAMA
– (atau jk indikasi ICS tidak tepat tdk
berespon dengan ICS, atau
memiliki efek samping
beratLAMA/LABA

27
Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

• Pemeriksaan kadar EOS

darah dapat menjadi penanda
kebutuhan terapi ICS
• Jika eksaserbasi 1x/tahun
dengan kadar EOS periver
≥300 eos/µLABA/ICS
• Jika ≥eksaserbasi/thn atau
minimal 1x eksaserbasi berat
yg membutuhkan hospitalisasi+
kadar eos ≥100sel/µL
LABA/ICS
• Pasien dengan monoerapi
LABA/LAMA atau LABA/ICS
(unt pasien dengan
riwaya/temuan asma)

28
Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

• Jika pasien telah tx

LABA/LAMA
– LABA/LAMA/ICS jika kadar eos
≥100sel/µL
– Jika kadar eos <100 sel/µL
tambahkan roflumilast atau
azitromisin.

29
Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

• Jika dengan LABA / ICS

pasien masih mengalami
eksaserbasi 
LABA/ICS/LAMA atau
tukar menjadi
LAMA/LABA jika terdapat
respon kurang baik atau
efek samping ICS yang
menyebabkan discontinue

30
 Karakteristik dari radang saluran napas berbeda
pada pasien PPOK dan Asma
Asma PPOK

Radang saluran napas

Sel Mast Makrofag

Eosinofil Ekspresi gen-gen Neutrofil

penyebab radang
Sel T CD4+ Sel T CD8+
Interleukin-8

Keterbatasan aliran udara

−
Variasi respon terhadap
Respons terhadap kortikosteroid
kortikosteroid

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007; Barnes PJ. Therapy 2009
Welte T, et al. Exp Toxicol Pathol 2006
Larsson K. Clin Respir J 2008 31
Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

• Jika pasien triple terapi

masih mengalami
eksaserbasi
– Jika FEV1<50% Prediksi, dan
terdapa gejala bronkhitiis
roflumilas
– Tambahkan azitromisin

• Evaluasi ketat efeksamping

ICS ataupun jika
mempertimbangkan
penghentian ICS awasi
kemungkinan withdrawal
effect

32

Kortikosteroid inhalasi menurut GOLD 2019
Keuntungan
• Meningkakan fungsi paru, kualitas
hidup, mengurangi eksaserbasi
pada PPOK sedang sampai berat
• Triple terapi dengan LABA dan
LAMA meningkatkan fungsi paru,
kualitas hidup, dan menurunkan
frekuensi eksaserbsi
dibandingICS/LABA, LAMA/LABA,
atau LAMA sebagai monoterapi
33
Kerugian
• Pemakaian tunggal tidak terkait
peningkatan FEV 1 dan penurunan
mortalitas
• Pada pasien PPOK dengan penyakit
berat ICS dapat meningkatkan resiko
terjadinya pneumonia
• Memiliki efek samping lain selain
pneumonia berupa hoarsness,
candidiasis.
• Resiko pneumonia meningkat pada
perokok aktif, usia >54thn, pasien
dengan riwayat pneumonia atau
eksaserbasi sebelumnya, BMI<25,
pasien dengan sesak berat
(MMRCberat) atau obsruksi berat.
• Resiko infeksi tuberkulosis meningkat
EXHALEID
 34

Efek samping lain dan withdrawal

sindrome dari ICS
• Efek samping belum dapat dibuktikan karena
variasi hasil
– DM
– Catarak
– Pengurangan bone densitas

• Withdrawal ICS
– Berupa peningkatan frekuensi eksaserbasi
– Penurunan moderate dr FEV1
(teruama pada pasie dengan eos≥300 sel/µL)
EXHALEID
Ringkasan

• Prevalensi PPOK akan semakin meningkat 30 tahun ke depan

• Diagnosis PPOK harus dikonfirmasi dengan hasil spirometry,
dengan adanya batasan aliran udara jika FEV1/FVC < 0.7
• GOLD 2019 menekankan penggunaan ICS pada kelompok D pada
terapi inisiasi dan pada tiap kelompok sesuai fenotip pasien
• LABA/ICS diindikasikan pada;
– PPOK dengan riwayat asma atau temuan gejala asma
– Pasien dengan eksaserbasi 1x /thn dengan kadar darah perifer
≥300sel/µL
– Pasien ≥2x eksaserbasi/ moderate/tahun atau minimal 1x
eksaserbasi berat yang membutuhkan hospitalisasi setahun
sebelumnya dengan kadar EOS darah ≥100sel/µL

35
Terima kasih