LAPORAN KASUS INTERNA

PASIEN DENGAN KOLIK ABDOMEN

Disusun Oleh :
Merry Andriany (406162043)

Pembimbing:
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 30 Oktober 2017 - 05 Januari 2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Diketahui
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Kawin
No. Rekam Medis : 05-02-xxxxxx
Status : BPJS Kelurga Kepolisian RI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Nama DPJP : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 ANAMNESIS (AUTOANAMESIS)
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati (+)

Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (-), sesak nafas (-),

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 ANAMNESIS (AUTOANAMESIS)
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sejak 3 jam yang
lalu SMRS. Pasien mengatakan bahwa pasien telat makan beberapa hari ini. Pasien juga
mengeluh mual (+), namun tidak muntah. BAB/ BAK dalam batas normal. Pasien pernah
mengeluh seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), HT (-), Maag (+), Alergi (-).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Riwayat Penyakit Keluarga :
Rumah Sakit Bhayangkara
DM (-), HT (-), Alergi (-). Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu Axilla : 36.9C
Skala nyeri :3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

STATUS GENERALIS

Kepala :
Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, kulit
kepala normal.

Mata :
Palpebral superior et inferiorKepaniteraan Klinik Ilmu
dextra et sinistra Bedah
tidak tampak hiperemis/ edema/ cekung.
Konjungtiva anemis (-/-), sclera
Fakultas ikterik (-/-).
Kedokteran pupil bulat
Universitas , isokor, berdiameter 3 mm.
Tarumanagara
Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Telinga :
Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri tekan tragus
(-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/ retroauricula tidak membesar, serumen
(+/+), sekret (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang.

Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak hiperemis.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Mulut : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), Sakit
uvula Bhayangkara
ditengah, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Leher :
Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibular dan servikal
dextra et sinistra tidak teraba membesar.

Thoraks :
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
tidak tampakKepaniteraan Klinikdada.
retraksi dinding Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Palpasi : Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.
Rumah Sakit Bhayangkara
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Semarang, Indonesia
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS V Parasternal Line Dextra.
Batas jantung atas : ICS III Parasternal Line Sinistra.
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra.
Auskultasi : BunyiKepaniteraan Klinik
jantung I dan Ilmu Bedah
II normal, Gallop (-), murmur (-).
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak sedikit buncit, warna kulit kuning kecoklatan, tidak
terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : bising usus normal.
Perkusi : timpani di semua kuadran.
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), defans muscular (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 01 November 2017, Pukul 14:30

Anus dan genitalia : tidak terdapat kelainan.

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-) pada keempat ekstremitas,
capillary Refill Time (CTR) <2 detik.
Kulit : Tidak terlihat lesi/ luka pada kulit, turgor kulit baik.
KGB : KGB submandibular, servikal, aksila, supraklavikula,
infraklavikula tidak teraba membesar.
Pemeriksaan Saraf : tidak dilakukan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 01 November 2017

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 DIAGNOSA

DIAGNOSA KERJA :
- Kolik Abdomen e.c Gastritis.

DIAGNOSIS BANDING :
- Ulcus Gaster
- Ulcus Duodenum Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
- GERD Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 TERAPI FARMAKOLOGIS

Obat Injeksi :
- Injeksi Ranitidine 25mg/ml 1 Ampoule (2ml)
- Injeksi Ketorolac 30mg/ml 1 Ampoule (1ml)

Obat Oral :
- P.O Omeprazole Capsul 20mg 2x1
- P.O Scopma Plus Caplet 2x1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
- Librozym Plus 2 x Universitas
Fakultas Kedokteran 1 Tarumanagara
- Probiotic (Rillus Tablet Kunyah) Rumah
3 x 1 (UMUM)
Sakit atau L-Bio Sachet/ Capsule.
Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 EDUKASI

Hindari makanan yang mengiritasi lambung, seperti makanan pedas, asam.

Hindari konsumsi minuman ber-alkohol, kafein.
Hindari makanan yang mengandung gas, seperti kol/ kubis, durian, nangka,
nanas, sayur nangka.
Makan tepat waktu.
Jaga higienis makanan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, Indonesia
Periode 21 Agustus 2017 - 28 Oktober 2017