DATA UMUM

PUSKESMAS BOLIYOHUTO

1. Nama Satuan Kerja : Puskesmas ................................

Nama Kepala Satuan Kerja :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas
2. Pejabat yang diperiksa
a. Bidang Aparatur
- Pengelola administrasi kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Pengelola Kepegawaian
b. Bidang Keuangan
1) Pengelola Dana Operasional
Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :
2) Pengelola Dana JKN
Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :
3) Pengelola Dana Benda Berharga/PAD
Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :
4) Pengelola Obat
Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :
5) Pengelola Askes PNS
Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :

6) Pengelola Barang Inventaris

Nama :
NIP :
Jabatan Fungsional :
8. Informasi Singkat tentang :
1). Bidang Aparatur
Keadaan pegawai Puskesmas sampai dengan saat pemeriksaan sejumlah
…….. orang terdiri dari :
- Menurut Jenis Kepegawaian
 PNS : orang
 CPNS : orang
 PTT : orang
 Honor : orang
Jumlah : orang
- Tingkat menurut golongan
 Golongan IV : orang
 Golongan III : orang
 Glongan II : orang
 Golongan I : orang
Jumlah : orang
- Tingkat Pendidikan :
 Sarjana Kedokteran : orang
 SKM : orang
 Akper : orang
 D III GIZI : orang
 D I Kebidanan : orang
 D III Kebidanan : orang
 D IV Kebidanan : orang
 SPPU U : orang
 SPK : orang
 SPRG : orang
 AMKL : orang
Jumlah : orang
- Tingkat Pendidikan :
 Pasca Sarjana (S2) : orang
 Sarjana (S1) : orang
 Sarjana Muda : orang
 SLTA : orang
 SLTP : orang
 SD : orang
Jumlah : orang

2) Bidang Keuangan
1. Dana Operasional
 a. Tahun 2014
Anggaran : Rp
Pengeluaran : Rp
Saldo : Rp
b. Tahun 2015
Anggaran : Rp
Pengeluaran : Rp
Saldo : Rp
2. Dana Jamkesmas
Alokasi dana Jamkesmas ditetapkan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gorontalo No. …………………………. tanggal ……………………… yaitu
sebesar Rp …………………………
a. Tahun Anggaran 2015
Penerimaan : Rp
Pengeluaran : Rp
Saldo : Rp.
b. Tahun Anggaran 2016
Penerimaan : Rp
Pengeluaran : Rp
Saldo : Rp.
3. Dana JKN
Alokasi dan JKN :
a. Tahun Anggaran 2015
Penerimaan : Rp.
Pengeluaran : Rp.
Saldo : Rp.
b. Tahun Anggaran 2016
Penerimaan : Rp.
Pengeluaran : Rp.
Saldo : Rp.
4. Pendapatan Asli Daerah (PAD) Bruto di Puskesmas ……………………
Tindakan Khusus KIR Leges Askes Visum Lab. Jumlah
Rawat Jalan Kesehatan (VER)
No. Bulan
(Rp) Gizi (Rp) T. Medik Rp Rp Rp Rp Rp Rp
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
J u m l ah

5. Laporan Realisasi Anggaran

6. DPA