PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PESANAN (SP)

Nomor. /SP/PKM-ST/02.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NURSYAM, AMK
NIP. 19650512 198703 2 018
Kepala Puskesmas Siantan Tengah
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
WARUNG ANI
Air Asuk oleh YUS
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk memesan Belanja bahan sembako Puskesmas Siantan Tengah dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian

No. Tanggal Bahan Makanan Banyak BM Harga Satuan Jumlah Harga

01 Februari
1 Beras 15 Kg Rp 16,200 Rp 243,000
2020
Soun 10 bks Rp 2,250 Rp 22,500

kentang 2 kg Rp 31,500 Rp 63,000

Kacang Hijau 1 Kg Rp 22,500 Rp 22,500

Telur 60 Butir Rp 1,800 Rp 108,000

Ayam 5 Kg Rp 43,200 Rp 216,000

Ikan 5 Kg Rp 31,500 Rp 157,500

Tahu 50 Buah Rp 2,700 Rp 135,000

Tempe 20 Bungkus Rp 2,700 Rp 54,000

Sawi 5 Ikat Rp 4,500 Rp 22,500

Labu Air 5 Kg Rp 18,000 Rp 90,000

Bayam 10 Ikat Rp 4,500 Rp 45,000

Daun Singkong 5 Ikat Rp 4,500 Rp 22,500

Gambas 3 kg Rp 18,000 Rp 54,000

Daun Sop 3 ikat Rp 900 Rp 2,700

Kol 2 Kg Rp 22,500 Rp 45,000

Wortel 2 Kg Rp 35,100 Rp 70,200

pisang 2 kg Rp 16,200 Rp 32,400

Jeruk 2 Kg Rp 31,500 Rp 63,000

Apel 1 Kg Rp 36,000 Rp 36,000

No. Tanggal Bahan Makanan Banyak BM Harga Satuan Jumlah Harga

Pepaya 2 Kg Rp 9,000 Rp 18,000

Bumbu Sop 10 Bungkus Rp 900 Rp 9,000

Bawang Merah 2 Kg Rp 40,500 Rp 81,000

Bawang Putih 1.5 Kg Rp 40,500 Rp 60,750

jahe 10 ruas Rp 2,700 Rp 27,000

kunyit 5 ruas Rp 1,800 Rp 9,000

Garam 3 Bungkus Rp 4,500 Rp 13,500

Cabai Merah 2 kg Rp 7,200 Rp 14,400

Miny. Goreng 5 Bungkus(1
Rp 16,200 Rp 81,000
(Bimoli) Liter)
Gula Merah 1 Kg Rp 36,000 Rp 36,000

Teh 2 Kotak Rp 9,000 Rp 18,000

Gula Pasir 2 Kg Rp 16,200 Rp 32,400

Tomat 1 Kg Rp 27,000 Rp 27,000

Susu Entrasol 2 kotak Rp 40,500 Rp 81,000

Kelapa Parut 3 bks Rp 4,500 Rp 13,500

Minyak Tanah 3 litter Rp 9,000 Rp 27,000

Jumlah Rp 2,053,350

PPN 10% Rp 205,335

total Rp 2,258,685
TERBILANG : "Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Lima
Rupiah"

2. Tanggal Pengiriman Belanja Sembako 29 Februari 2020

Air Asuk, 01 Februari 2020

Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Siantan Tengah Kabupaten Kepulauan Anambas

NURSYAM, A,MK
NIP. 19650512 198703 2 018
Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama
WARUNG ANI

YUS