YAYASAN KERTA CENDEKIA

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

Jalan Lingkar Timur, Rangkah Kidul, Sidoarjo 61232
Telepon: 031 – 8961496; Faximile : 031 – 8961497
Email : admin@kertacendekia.ac.id

FORM PEMINJAMAN ALAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDY SUSANTO, SE.
Jabatan : Kepala Bagian Rumah Tangga
Alamat : Kembangsri, Ngoro, Mojokerto
Menyatakan bahwa peralatan/inventaris dari Akademi Keperawatan Kerta Cendekia, telah
dipinjam oleh,
Nama : Totok Sugiyanto
Lembaga/Institusi : Badan Eksekutif Mahasiswa Akper Kerta Cendekia
Jabatan : Presiden
Alamat : Ds. Sumorame RT 2 RW 5 Candi, Sidoarjo
Untuk keperluan : Technical Meeting “Youth Red Cross Competition I”
10 April 2011

No Kode Barang Nama Barang Spesifikasi Jumlah Tanggal Pengembalian

Wireless Sound Roadmaster
1. MIC.001 1 Unit 10 April 2011
system RM-1885
2. LP.004 LCD Proyektor BEN-Q 1 Unit 10 April 2011
3. NB.003 Notebook Acer 4736 1 Unit 10 April 2011

Selanjutnya akan bertanggung jawab penuh terhadap barang-barang tersebut dan segera
dikembalikan setelah kegiatan selesai.
Demikian bukti peminjaman ini untuk dilaksanakan.
Sidoarjo, 7 April 2011
Yang meminjamkan, Peminjam,

Rudy Susanto, SE. Totok Sugiyanto

Mengetahui,
DIREKTUR

Ns. Riesmiyatiningdyah, S.Kep.

 YAYASAN KERTA CENDEKIA
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
Jalan Lingkar Timur, Rangkah Kidul, Sidoarjo 61232
Telepon: 031 – 8961496; Faximile : 031 – 8961497
Email : admin@kertacendekia.ac.id