Pasien Terpasang Rumah Sakit Amelia Pare

Infuse Data Pemakaian Alat Invasive Infuse

FORM DIISI OLEH PETUGAS SHIFT SETIAP SHIFT
Ruang : _______________ Register : ____________
NamaPasien : _______________ Umur : ____________

Jenis Tanggal Total

Item Pencegahan flebitis Kererangan
Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Hari)
Pasang
Lepas
Pemasangan dgn teknik aseptik
o Medicut Fiksasi dengan baik
o Venflon
GEJALA FLEBITIS
o ............
o ............ Demam ≥ 38 C
o

o ............. Kemerahan pada tempat tusukan

Bengkak lokasi tusukan
Nyeri pada lokasi tusukan

No Alat GOLONGAN OBAT

o Antibiotik
o Analgetik
o Lain-lain (___________________)
JENIS CAIRAN
o 18 o Isotonik
o 20 o Hypertonic
o 22 o Kolloid
o 24 o Lain-lain (___________________)
o ......
o ...... LOKASI
o ...... o Meta karpal
o Pedicularis
o Ulnaris
o Radialis
o Lain-lain (__________________)
Isi kolom dengan tanda (√) bila ditemukan gejala flebitis dan tanda (-) bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi lengkap. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.

Petugas Pasang Infuse

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Kepala Ruang
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:

__________________ __________________ ___________________ ___________________ __________________ __________________