IMPLEMENTASI

DOKUMENTASI TERINTEGRASI
DI RUANG HEMODIALISIS

NIKEN D CAHYANINGSIH
PD IPDI DIY
KDRS (Kekerasan Dalam Rumah Sakit)
lebih kejam daripada KDRT
Safety Culture
www.jcaho.org
DASAR HUKUM: UU NO 36 TAHUN 2014
 UU NO 38 THN 2014
Pasal 30
• Dalam menjalankan tugas sebagai pemberi
Asuhan Keperawatan di bidang upaya
kesehatan perorangan, Perawat berwenang:
• Melakukan pengkajian Keperawatan secara
holistik;
• Menetapkan diagnosis Keperawatan;
• Merencanakan tindakan Keperawatan;
• Melaksanakan tindakan Keperawatan
• Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan
Pasal 37

•mendokumentasikan
Asuhan Keperawatan
sesuai dengan standar;
Dokumentasi keperawatan
Potter,2005
• segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang

Marelli, 1996
• salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan

Fisbah,1991
• Salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit
 Dokumentasi keperawatan
• Menggambarkan cara berpikir kritis seorang
perawat  aplikasi ilmu & ketrampilan
keperawatan
• Merefleksikan pelayanan yang diberikan :
– profesional & sesuai standar,
– meningkatkan pelayanan keperawatan,
– memfasilitasi komunikasi
• Menunjukkan akuntabilitas perawat
KONDISI SAAT INI ….
• Dokumentasi menjadi sebuah
beban bagi perawat
• Yang penting ada tulisannya
• Tidak merefleksikan kronologis /
catatan perkembangan pasien
• Belum lengkap / banyak kosong
• Kurang komunikatif
 MUNGKIN SULIT…
TAPI JANGAN MENYERAH..
 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

• Komunikasi & kontinuitas perawatan

oCatatan kesehatan pasien 
dokumentasi klinik
Identitas pasien
Identitas pemberi pelayanan
Care plan  pengkajian --
outcome
• Peningkatan kualitas & Manajemen
Risiko
oSumber data audit keperawatan
oSumber data manajemen risiko

• Catatan Legal
oSumber data legal
oAlat bukti hukum
• Profesional
Akuntabilitas
oDokumentasi
adalah bagian dari
tanggungjawab
seorang perawat

oDokumen lengkap,
akurat, teliti 
bukti perawat telah
melakukan peran
yang diharapkan
• Memfasilitasi Evidence Based
Practice
oDokumentasi sebagai
sumber data outcome
pasien  best practice
KETENTUAN UMUM DOKUMENTASI

• Objective/Dokumentasi faktual
Informasi yang deskriptif & objektif
Informasi relevan dgn pelayanan
pasien (bukan opini atau asumsi)
Tulisan jelas, lengkap & mudah di
baca
Sesuai kebijakan dan prosedur RS
• Waktu yang tepat
Ditulis segera
setelah
pelayanan
diberikan 
akurat
Dokumentasi
intervensi tidak
boleh dilengkapi
sebelum
intervensi
dilakukan
• Penggunaan singkatan
Sesuai dengan prosedur & kebijakan
RS
• Mengkoreksi kesalahan
Coret
Paraf/inisial
Tanggal & waktu koreksi
revisi
• Pencatatan pemberian obat
Dokumentasi segera setelah obat
diberikan
Ditulis oleh pemberi obat

• Interaksi dengan tenaga kesehatan

professional lain
Sebagai dokumen semua tenaga
kesehatan yang terlibat dalam
pemberian pelayanan
 DOKUMENTASI TERINTEGRASI
• Semua aktifitas pelayanan yang diberikan
dicatat dalam rekam medik oleh semua tenaga
kesehatan yang terlibat.
• Untuk meningkatkan kualitas catatan medis
adalah dengan mengintegrasikan catatan
professional kesehatan menjadi satu catatan
pasien yang terintegrasi (Moss, 1994).
 PATIENT CENTERED CARE 
DOKUMENTASI TERINTEGRASI
• Meningkatkan komunikasi yang
efektif antar profesi,
• Pencatatan dapat dilakukan lebih
optimal karena semua profesi
menulis pada dokumen yang sama,
• Meminimalkan mis komunikasi,
• Menurunkan angka kejadian tidak
diharapkan

• Meningkatkan keselamatan pasien dan

berdampak pada peningkatan mutu
pelayanan
(frelita, situmorang, & silitonga, 2011; iyer Patricia & Camp Nancy, 2004)
 11 Konten Minimum Asesmen
Fisik Fungsional
Psikologi Sosial Ekonomi
Alergi Nutrisi
Nyeri Jatuh
Discharge planning Rekonsiliasi obat
Edukasi
 IMPLEMENTASI DOKUMENTASI TERINTEGRASI
di RUANG HEMODIALISIS

• Form Status Harian HD

TERIMAKASIH… SEMOGA SUKSES