Lampiran

KUESIONER PENELITIAN

“PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MEDIA

AUDIOVISUAL BERBASIS ANIMASI TERHADAP MOTIVASI
GOSOK GIGI PADA ANAK PRASEKOLAH”

Oleh :
LAURENSIA NOVI MARGIANTARI
10216017

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
Lembar Kuesioner

No. Responden:

Judul Penelitian: Pengaruh Pendidikan Kesehatan Gigi Dan Mulut Media Audiovisual

Berbasis Animasi Terhadap Motivasi Gosok Gigi Pada Anak Prasekolah.

A. Karakteristik Responden:

1. Nama (inisial) : .....................................

2. Umur : .................................... tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Riwayat pernah mengalami sakit gigi:

Ya

Tidak

5. Pendidikan kesehatan gigi dan mulut dalam keluarga:

Ya

Tidak

6. Apakah orang tua memberikan contoh untuk gosok gigi yang baik dan benar:

Ya

Tidak

7. Apakah rajin untuk gosok gigi:

Ya

Tidak

8. Berapa kali gosok gigi dalam sehari (sebutkan):

................................................
B. Kuesioner Motivasi Gosok Gigi

Motivasi Gosok Gigi

Komponen NO Pernyataan SS S TS STS

Motivasi

K 1 Saya selalu ingin gosok gigi setiap

hari agar gigi saya tidak sakit dan
E selalu masuk sekolah.
I
2 Saya selalu berkeinginan gosok gigi
N sehabis sarapan agar gigi bersih.

G 3 Saya selalu berkeinginan gosok gigi

sehabis makan permen dan cokelat
I untuk mencegah gigi berlubang.
N 4 Saya selalu ingin untuk gosok gigi
sebelum tidur malam.
A
5 Saya berkeinginan untuk gosok gigi
N
seminggu 1 kali agar gigi bersih.

6 Saya sangat ingin gosok gigi tanpa

pasta gigi untuk menjaga kebersihan
gigi.

T 7 Saya gosok gigi setiap hari karena

dipaksa orang tua saya.
E
8 Saya gosok gigi sehabis sarapan
K
karena dipaksa orang tua saya.
A
9 Saya gosok gigi sehabis makan
N permen dan cokelat karena dipaksa
orang tua saya.
A
10 Saya mau gosok gigi sebelum tidur
N malam karena terpaksa menuruti
keinginan orang tua saya.

11 Saya gosok gigi seminggu 1 kali

karena menuruti keinginan orang tua
saya.
 12 Saya gosok gigi tanpa pasta gigi
karena menuruti keinginan orang tua
saya.

E 13 Menurut saya gosok gigi setiap hari

perlu dilakukan karena agar gigi tidak
T sakit dan selalu bisa masuk sekolah.
I
14 Gosok gigi sehabis sarapan perlu
K untuk dilakukan karena agar gigi
bersih.
A
15 Gosok gigi sehabis makan permen
dan cokelat perlu dilakukan karena
untuk mencegah gigi berlubang.

16 Gosok gigi sebelum tidur malam

merupakan hal yang perlu untuk
dilakukan.

17 Menurut saya gosok gigi seminggu 1

kali merupakan hal yang perlu untuk
dilakukan agar gigi bersih.

18 Gosok gigi tanpa pasta gigi perlu

dilakukan karena untuk menjaga
kebersihan gigi.

A 19 Saya selalu gosok gigi setiap hari agar

gigi saya tidak sakit dan selalu bisa
K masuk sekolah.
T
20 Saya selalu gosok gigi sehabis
I sarapan agar gigi bersih.

V 21 Saya selalu gosok gigi sehabis makan

permen dan cokelat untuk mencegah
I gigi berlubang.
T 22 Saya selalu gosok gigi sebelum tidur
malam.
A
23 Saya selalu gosok gigi seminggu 1
S
kali agar gigi bersih.

24 Saya suka gosok gigi tanpa pasta gigi

untuk menjaga kebersihan gigi.
Keterangan:

Pernyataan Positif Pernyataan Negatif

SS : 4 TS : 2 SS : 1 TS : 3

S : 3 STS : 1 S : 2 STS : 4

Total Skor:

Sangat tidak termotivasi = ≤35

Tidak termotivasi = 36 - 50

Tidak berubah = 51 - 65

Termotivasi = 66 - 80
(Motivation Questionaire ,2015)
Sangat termotivasi = ≥80