Skin Flap BRO
Skin Flap BRO
SKIN FLAP
Oleh:
dr. Broto Susilo
Pembimbing:
dr. Erythrina Permata Sari, Sp.BP-RE(K)
1
PENDAHULUAN
Penggunaan flap merupakan teknik yang penting dalam menangani luka berat. Pada
umumnya, flap jaringan kutan yang digunakan dalam bidang bedah plastik terdiri atas
kulit dan jaringan-jaringan pada tubuh yang dihubungi oleh pedikel vaskuler atau kulit.
Flap yang baik akan membantu dalam penyembuhan luka dengan baik serta
memperbaiki aspek fungsional dan estetika dari kulit. Rekonstruksi defek kulit
merupakan suatu tantangan berat bagi setiap dokter bedah, dimana hasilnya yang
diamati oleh semua orang yang melihat pasien itu. Hasil yang kurang baik dapat
merugikan dalam hal fungsional maupun estetik. Oleh karena itu, keberhasilan
rekonstruksi memerlukan suatu pemahaman ilmu faal dan anatomi kulit, analisa yang
seksama, pertimbangan yang tepat terhadap berbagai pilihan untuk jaringan donor,
serta ketelitian dan kemahiran dalam melakukan teknik pengendalian jaringan.1,2,3
DEFINISI
Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat
dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat
asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien.
Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung
tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang
mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap)
yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya. 2,3
2
SEJARAH
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang
sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci
agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian
besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan
pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai
dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled
technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.
Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa
Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada
Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru
dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada
tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade
kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali
memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa
flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang hingga
termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain 1, 2
Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek
jaringan yang ada pada daerah resipien. Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat
kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang
diperlukan pada skin graft.
3
INDIKASI FLAP KULIT
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,
pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka12.
4
ANATOMI
Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu :
1. Lapisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas : stratum korneum, stratum
lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.
2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) adalah lapisan di bawah epidermis
yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana secara garis besar dibagi menjadi dua
bagian yakni pars papilare dan pars retikulare.
3. Lapisan subkutis (hipodermis) adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.
5
KLASIFIKASI
Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan
flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu
4,5
berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor.
Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :
1. Berdasarkan Vaskularisasi
Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah
yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu :
Flap Random - Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal
tetapi berasal dari arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara
anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam
kategori ini. 4,5
6
Flap Aksial- Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka
disebut sebagai flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini. 4
Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan
flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan
arteri supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.2
7
flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai lapisan yang
berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.2
Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai tangkai
penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada tangan,
lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui
perantaraan tangan atau lengan bawah.2
8
Gambar 6. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler 4
9
2. Berdasarkan jaringan yang digunakan
Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang
suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan.
4
Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus)
atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).4
10
Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan 4
1. Kulit (kutaneus)
2. Fasia
3. Otot
4. Tulang
5. Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)
6. Gabungan
Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)
Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)
Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)
Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)
Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan
nervus peroneal dalam)
11
Gambar 8. Flap Rotasi. Dikutip dari Kepustakaan 6
12
Transposisi - Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan
ditransposisikan pada jaringan resipien. Flap transposisi memberikan pilihan
flap dengan warna dan tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. Sehingga
flap ini paling sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.5
Gambar 11. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama.
Semakin banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi. 4
13
Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan
plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama
panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh
perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z
terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis
(kontraktur linear).2
14
Flap Interpolasi- Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap
dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang.
Pada tahap ke dua, tangkai flap harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi
neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap interpolasi yang paling
sering digunakan.
Gambar 13. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai
flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien. (A).
Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai dipisahkan
4
ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah lengkap
Flap Maju - Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek
kulit atau menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi
empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat
membentuk apa yang disebut ”telinga anjing”. Lipatan kulit ini dapat dieksisi.
Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat
untuk menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.7
15
Gambar 14. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus
dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral. 4
16
Gambar 15 . Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan 4
o V-Y
Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser
untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y.
17
Gambar 17. Flap Jauh. Dikutip dari Kepustakaan 6
18
TEKNIK PEMBUATAN FLAP
Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola
pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada
urutan yang terbalik.9
Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan pada
kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari
defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola
meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda
menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi,
tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada
yang diperlukan, terutama panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar
dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.9
19
Evaluasi Sirkulasi Flap
Evaluasi untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan dengan
beberapa test yaitu:
1. Test Dermal Bleeding.
2. Test Capillary Filling
3. Test Saline wheal
4. Test Fluorescein Dye
5. Test Atropin absortion
6. Test Histamine Scratch
7. Test Doppler Flowmeter
8. Test Photoplethysmegraph
9. Test Thermography infrared
10. Test dgn Isotop Radioactiv
KOMPLIKASI
Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu: 10
1. Pre operasi - Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan
flap terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau
rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah
awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti
merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan
komplikasi flap.
2. Intra Operasi - Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,
mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap
dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis.
20
3. Post Operasi - Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan
mengakibatkan nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai
komplikasi. 4
Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah kulit
pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang perlu
diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam
pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua flap,
terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan
menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan
sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan benang jahitan yang halus. (5) Pastikan
bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat hematoma di
bawahnya.9
Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan
split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga abnda
dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.9,11
PENANGANAN KOMPLIKASI
Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada
hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan luka.
Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap.
Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut,
sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.10
21
DAFTAR PUSTAKA
22