BAB II

PEMBAHASAN

SKENARIO 3

FLU NEGARA SINGA

Seorang anak laki – laki berusia 5 tahun bernama Andi diantar oleh ibunya
ke Puskesmas dengan keluhan badan panas sejak tiga hari yang lalu. Suhu
badan subfebris dan sudah diberikan penurun panas (Paracetamol sirup)
oleh ibunya. Pasien juga mengatakan muncul bintil – bintil kemerahan dan
beberapa diantaranya berisi cairan bening pada kedua telapak tangan dan
kaki sejak sehari sebelumnya, jumlahnya makin bertambah dan terkadang
gatal. Kemunculan bintil dibagian tubuh yang lainnya disangkal. Selain itu,
pasien juga mengalami faringitis dan pilek sejak sehari sebelumnya. Nafsu
makan menurun karena sariawan yang muncul dua hari sebelumnya. Pasien
tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien dikatakan
sudah pernah menderita cacar air sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga
yang menderita keluhan serupa. Dikatakan tetangga pasien ada yang
mengalami keluhan yang sama seminggu sebelumnya. Kelenjar Getah
Bening (KGB) kiri dan kanan teraba, kenyal dan sakit. Di pemeriksaan intra
oral tampak makula, ulser multiple dengan ukuran 2 mm ditemukan pada
palatum durum, mukosa bukal, lidah, uvula, tonsil yang terasa nyeri.

STEP 1 KLARIFIKASI ISTILAH

1. Amira : uvula
- afsyah : suatu tonjolon yang menggentung
- hajri : jaringan yang menggantung di belakang
- bibah : terdiri atas membran mukosa
 - mitha : biasa disebut dengan anak lidah yang berfungsi menjaga
kelembaban
- tika : dapat memanjang dan memendek
- vanya : dilapisi membran mukosa yang menghasilkan lendir

2. Tika : tonsil
- sabrini
- afi : massa jaringan limfoid
- mitha : organ kecil dibelakang tenggorokan
- hajri : dapat disebut amandel

3. Intan : makula
- andi : lesi sama rata dan datar
- afsyah : kelainan kulit yang ditandai dengan perubahan warna
- hajri : berbatas tegas
- mitha : suatu daerah yang berbatas tegas dan uk. 1 cm
- bibah : berpigmen berasal dari darah (peteche)

4. Dani : faringitis
- intan : peradangan yang yang berada pada tenggorokan
- amira : menyebabkan yang tidak nyman dan terbagi : akut dan
kronis
- afsyah : tenggorokan terasa gatal dan kesulitan dan menelan
makanan
- tika : iritasi tenggorokan
- bibah : dapat disebabkan oleh bakteri (streptococcus) dan virus

5. Mitha : kelenjar getah bening

- sabrini : bagian dari sistem kekebalan tubuh manusia
- intan : dapart memberikan tanda
- hajri : ada pada rongga tubuh manusia yang berbentuk bulat dan
terdiri dari jaringan ikat.
 - vanya : 600 kelenjar getah bening yang terdapat pada mandibula....
- bibah : dibungkus oleh fibrosa yang tersusun untuk pertahanan
tubuh

6. Nurhabibah : sub febris

- dani : suatu keadaan dimana terasa hangat tapi belum menunjukkan
gejala demam
- sugeng : peningkatan suhu tubuh
- intan : biasanya 37,2 – 37,5 derajat celcius

7. Sugeng : ulser multiple

- dani : luka yang timbul yang terjadi akibat pecahnya vesikel
- bibah : berjumlah 10 – 100 yang berdiameter 1-2 mm

8. Vanya : flu negara singa

- afsyah : suatu infeksi menular yang disebabkan oleh virus
- amira : hand foot mouth disease
- sugeng : virus coxackie virus A16
- intan : dapat ditemukan pada sekresi saliva, feces yang terinfeksi
- bibah : virus enterovirus 71
- mitha : suatu penyekit infeksi sistemik akut

STEP 2 MENETAPKAN PERMASALAHAN

1. Sugeng : kenapa bintil muncul pada telapak tangan dan kaki saja ?
2. Vanya : apakah ada hub riwayat sakit yang lama dengan penyakit
yang sekarang ?
3. Dani : apakah kasus pd sk harus didahului oleh sariawan ?
4. Amira : komplikasi yang dapat terjadi
5. Intan : apa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada sk ?
6. Bibah : fakto predisposisi pada kasus sk ?
7. Mitha : gambaran klinis pada kasus sk ?
8. Afysah : patogenesis pd kasus sk ?
 9. Tika : bagaimna cara penularan pada sk ?
10. Mitha : bagaimana prognosis pada kasus sk ?
11. Sabrini : pencegahan dari flu negara singa ?
12. Hajri : apa diagnosis dan diagnosis banding yang tepat pada kasus
yang tepat ?
13. Tika : pengobatan dari kasus sk ?

STEP 3 BRAINSTORMING

1. Sugeng : kenapa bintil2 muncul pada telapak tangan dan kaki saja ?
- mitha : karena hand foot mouth disease tertular pada bagian itu

2. Vanya : apakah ada hub riwayat sakit yang lama dengan penyakit
yang sekarang ?
- amira : yang disebabkan virus herpes yang tertidur di ganglion, pas
tertular virusnya ikut terbangun
- sugeng : apabila sesorang pernah terkena infeksi virus... yang
mengakbitkan sistem imun pada ( genus nya sama)

3. Dani : apakah kasus pd sk harus didahului oleh sariawan ?

- mitha : tidak, jika menyerang dengan masa inkubasi 7-6 hari denga
gejalanya tidak harus dari sariawan, bisa gejala lainnya.

4. Amira : komplikasi yang dapat terjadi ?

- intan : dehidrasi, edemapulmono, polio
- afsyah : meningitis virus, ensevalitis
- hajri : ulserasi oral dan asupan cairan yang tidak adekuat yang
menyebabkan dehidrasi

5. Intan : apa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada sk ?

- dani : biopsi, pada organ yang terkena penyakit yang bertujuan
untuk ....
 - vanya : PCR
- tika : pemeriksaan darah
- amira : isolasi virus melalui kultur
- sugeng : swab ialah teknik pengambilan sampel dari kulit dan
selaput lendir
- afysah : pemeriksaan antigenik
- hajri : pemeriksaan serologis
- mitha : anamnesis, pemeriksaan intraoral & pemeriksaan ektraoral

6. Bibah : fakto predisposisi pada kasus sk ?

- intan: dipengaruhi cuaca dan iklim
- dani : usia (anak – anak dan dewasa), lingkungan, durasi
- mitha : usia (anak – anak < 10 tahun) dan cuaca dan iklim ( musim
panas ), kontak (inhalasi dan sal. Pernafasan )
- vanya : usia 2 minggu – 5 tahun

7. Mitha : gambaran klinis pada kasus sk ?

- intan : demam, malaise dan nyeri perut
- afsyah : 100 % pada anak dengan masa inkubasi 3-6 hari yang
disertai dengan batuk
- hajri : sariawan dan ruam yang melepuh dan berisi cairan
- amira : sariawan yang bewarna kuning keabu – abuan dengan tepi
merah
- tika : batuk dan nyeri perut
- vanya : rewel

8. Afysah : patogenesis pd kasus sk ?

- hajri : virus masuk dari oral yang menyebabkan replikasi awal yang
memiliki reseptor, replikasi awal dengan multi.... ( dalam waktu 24
jam )
9. Tika : bagaimna cara penularan pada sk ?
- sugeng : droplet saat bersin, air liur dan cairan vesikel
- dani : langsung : produksi cairan pernafasan, feces dan tidak
langsung : menempel melalui perantara (ex :pada handuk)
- afi : menyentuh benda yang terkena virus dan memasukkan pada
mulut

10. Mitha : bagaimana prognosis pada kasus sk ?

- bibah : baik. Dapat sembuh dalam 7 – 10 hari

11. Sabrini : pencegahan dari flu negara singa ?

- sugeng : hindari kontak langung pd penderita, menjaga oh
- vanya : jangan menyentuh..
- amira : tidak menyentuh barang yang tekontaminasi
- mitha : mengajari anak akan kebersihan dan menutuo mulut saat
bersin
- bibah : pasien yang terkena, dengan mengisolasi pasien, jangan
memeluk dan mencium penderita dan peralatan makan dipisahkan
- tika : membiasakan untuk mencuci tangan

12. Hajri : apa diagnosis dan diagnosis banding yang tepat pada kasus
yang tepat ?
- intan : flu singapura dengan nama lain Hand – Foot and mouth
disease
Diagnosa banding : enamtema pada hepangia
- vanya : herpes primer

13. Tika : pengobatan dari kasus sk ?

- amira : tidak membutuhkan pengobatan. Dengan memberikan
perawatan dirumah sudah cukup dengan memberikan obat
paracetamol
- dani : dilakukan terapi medikasi dan memberikan multivitamin
serta ibuprofen untuk menurukan panas
- afsyah :
- hajri : obat antipeuritaka : untuk menurunkan demam
Obat antiseptik dan obat antibiotik (topikal dan sistemik)
-sugeng : tidak memberikan antibiotik melainkan antivirus :
acyclovir
- Bibah : obat antibiotik ditujukan untuk faringitis.
- mitha : pengobatan bersifat supportif. Lesi oral , lesi kulit :
antibiotik topikal. Setelah memberikan obat akan ada kemajuan
klinis dan dapat menyembuh dari 5-7 hari dan namun dapat
menyebar.
 STEP 4 MENGANALISIS PERMASALAHAN

Flu Negara Singa

Anamnesis : Pemeriksaan Pemeriksaan

ekstraoral : Pemeriksaan penunjang
- Identitas pasien: pemeriksaan intraoral :
nama, jenis kelamin kelenjar getah Gambaran klinis:
- Keluhan utama : bening terasa macula, ulser TAK
badan panas dan kenyal dan sakit
multiple
Pemeriksaan
sariawan
- Riwayat penyakit
sekarang :
badan panas sejak 3
hari yang lalu, bintil
kemerahan, sakit
tenggorokan dan
pilek. Etiologi Cara penularan Gejala
- Riwayat pengobatan:
sudah diberi
paracetamol
Diagnosa
- Riwayat penyakit
sebelumnya :
tidak pernah
mengalami keluhan Penatalaksaan
yang sama
- Riwayat keluarga :
tidak ada yang
menderita
STEP 5 MENETAPKAN TUJUAN BELAJAR

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur anamnesis

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur pemeriksaan
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan gejala dan cara
penularannya
5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnose dan
diagnose banding
6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana perawatan

STEP 7 MELAPORKAN HASIL BELAJAR MANDIRI

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur

anamnesis

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis,

yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental
Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven). (Redhono,
2013)

Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan

anamnesis dengan cara mencari data :

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus

ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status
pernikahan, agama dan pekerjaan. (Redhono, 2013)
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama
adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan
kesehatan untuk mencari pertolongan. Keluhan utama ini sebaiknya tidak
lebih dari satu keluhan. (Redhono, 2013)

Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu :

A. Lokasi Sakit

B. Onset dan kronologis

C. Kualitas (sifat sakit)

D. Kuantitas (derajat sakit)

E. Faktor yang memperberat keluhan.

F. Faktor yang meringankan keluhan.

G. Keluhan yang menyertai

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan

kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta
mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit
kronik. (Redhono, 2013)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit

keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau
riwayat penyakit yang menular. (Redhono, 2013)
4. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi

pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola
tidur, minum alkohol atau merokok, obat - obatan, aktivitas seksual, sumber
keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan). (Redhono, 2013)

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur

pemeriksaan

1. Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan serologis jarang dilakukan karena tidak dapat
menunjukkan serotipe yang spesifik dari enterovirus. Standar kriteria
untuk mendiagnosis infeksi enterovirus adalah dengan isolasi virus.
Virus dapat diisolasi dan didentifikasi melalui kultur dan teknik
immunoassay dari lesi kulit, lesi mukosa atau bahan feses. Spesimen
oral memiliki angka isolasi tertingggi. Pada penderita dengan
kelainan kulit berupa vesikel, swab dari vesikel merupakan bahan
yang baik. Pada penderita tanpa vesikel, dapat diambil swab dari
rektum. Untuk isolasi virus, pengumpulan 2 swab dianjurkan yaitu
dari tenggorok dan yang lain dapat dari vesikel atau rectum
2. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi biasanya tidak diperlukan karena
pada kebanyakan infeksi enterovirus memberikan gambaran
nonspesifik. Pada pemeriksaan histopatologis terdapat gambaran
degenerasi retikuler pada epidermis yang menghasilkan
terbentuknya celah intraepidermal diisi oleh neutrofil, sel
mononuklear dan bahan eosinofilik protein. Vesikel ini memiliki
atap yang nekrotik dengan diskeratosis dan akantolisis. Pada lapisan
dermis bagian atas nampak edem dan terdapat infiltrat sel campuran
perivaskuler. Tidak ditemukan viral inclusion atau multinucleated
 giant cell. Pada pemeriksaan Tzanck smear dapat ditemukan sel
dengan syncytial nuclei.

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi

Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) adalah suatu penyakit

infeksi sistemik akut, disebabkan oleh enterovirus, ditandai adanya
lesi berbentuk ulkus pada mulut dan eksantema berbentuk vesikel
pada ekstremitas bagian distal disertai dengan gejala konstitusi yang
ringan dan biasanya bersifat swasirna. (Scoot, 2003)
Anak-anak kurang dari 10 tahun paling banyak terkena
penyakit ini dan wabah dapat terjadi di antara anggota keluarga dan
kontak erat. Sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah dan
kondisi tempat tinggal yang padat sangat mendukung dalam
penyebaran infeksi. HFMD memiliki pola penyebaran di seluruh
dunia. HFMD dipengaruhi oleh cuaca dan iklim di mana lebih sering
terjadi selama musim panas dan musim gugur (pada negara-negara
dengan iklim sedang) serta sepanjang tahun di negara tropis. (Scoot,
2003)
Wabah dapat terjadi secara sporadis atau epidemik.HFMD
disebabkan oleh sejumlah enterovirus nonpolio termasuk
Coxscakievirus A5, A7, A9, A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus
dan enteroviruslainnya.1 Paling sering penyebabnya adalah CV A16
dan EV 71. (Scoot, 2003)
Enterovirus merupakan virus kecil nonenvelopedberbentuk
icosahedral yang mempunyai diameter sekitar 30 nm dan terdiri atas
molekul linear RNA rantai tunggal.10,11 Virus ini ditemukan di
sekresi saluran pernafasan seperti saliva, sputum atau sekresi nasal,
cairan vesikel dan feses dari individu yang terinfeksi. Manusia
adalah satu- satunya inang alami yang diketahui untuk enterovirus.
Enterovirus dapat menginfeksi manusia melalui sel gastrointestinal
dan traktus respiratorius. Penularan terjadi melalui fecal-oral pada
 sebagian besar kasus. Selain itu dapat melalui kontak dengan lesi
kulit, inhalasi saluran pernafasan atau oral-to-oral rout. (Chang,
2008)

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan gejala dan cara

penularannya

GAMBARAN KLINIS:
Gambaran klinis HFMD terjadi hampir 100% pada anak-
anak usia prasekolah yang terinfeksi namun hanya 11% individu
dewasa yang terinfeksi memiliki kelainan kulit. Setelah fase inkubasi
3 hingga 6 hari, penderita dapat mengeluh panas badan yang
biasanya tidak terlalu tinggi (38 hingga 39 C) malaise, nyeri perut,
dan gejala traktus respiratorius bagian atas seperti batuk dan nyeri
tenggorok. Dapat dijumpai pula adanya limfadenopati leher dan
submandibula. Eksantema biasanya nampak 1 hingga 2 hari setelah
onset demam, tetapi bisa bervariasi tergantung serotipe yang terlibat.
(Andriyani,2010)

Hampir semua kasus HFMD mengalami lesi oral yang nyeri.

Biasanya jumlah lesi hanya beberapa dan bisa ditemukan di mana
saja namun paling sering ditemukan di lidah, mukosa pipi , palatum
durum dan jarang pada orofaring. Lesi dimulai dengan makula dan
papula berwarna merah muda cerah berukuran 5–10 mm yang
berubah menjadi vesikel dengan eritema di sekelilingnya. Lesi ini
cepat mengalami erosi dan berwarna kuning hingga abu-abu
dikelilingi oleh halo eritema. Beberapa literatur lain menyebutkan
bentuk lesi ini sebagai vesikel yang cepat berkembang menjadi
ulkus. Lesi pada mulut ini dapat bergabung, sehingga lidah dapat
menjadi eritema dan edema. (Andriyani,2010)
 Lesi kulit terdapat pada dua pertiga penderita dan muncul
beberapa saat setelah lesi oral. Lesi ini paling banyak didapatkan
pada telapak tangan dan telapak kaki. Selain itu dapat juga pada
bagian dorsal tangan, sisi tepi tangan dan kaki, bokong dan
terkadang pada genitalia eksternal serta wajah dan tungkai. Tangan
lebih sering terkena daripada kaki. Pada anak-anak yang memakai
diapers lesi dapat timbul di daerah bokong. Lesi di bokong biasanya
sama dengan bentuk awal eksantema namun sering tidak
memberikan gambaran vesikel. (Andriyani,2010)

Lesi kulit dimulai sebagai makula eritematus berukuran 2–8

mm yang menjadi vesikel berbentuk oval, elips atau segitiga berisi
cairan jernih dengan dikelilingi halo eritematus. Literatur lain
menggambarkan lesi vesikel ini berdinding tipis dan berwarna putih
keabu-abuan. Aksis panjang lesi sejajar dengan garis kulit pada jari
tangan dan jari kaki. (Andriyani,2010)

Lesi pada kulit dapat bersifat asimtomatik atau nyeri.

Jumlahnya bervariasi dari beberapa saja hingga banyak. Setelah
menjadi krusta, lesi sembuh dalam waktu 7 hingga 10 hari tanpa
meninggalkan jaringan parut. Referensi lain menyatakan bahwa
vesikel ini dapat sembuh melalui resorpsi cairan dan tidak
mengalami krustasi. (Andriyani,2010)

PENYEBARAN:

Virus penyebab HFMD ini dapat ditularkan melalui fecal-

oral, rute pernafasan, atau melalui kontak langsung dengan sekret
dari hidung dan tenggorok, air liur, cairan dari vesikel atau feses dari
kasus yang terinfeksi virus ini. Kepadatan penduduk dan sanitasi
yang buruk menyebabkan penyakit ini mudah menyebar. Penyakit
 ini bisa berpotensi menyebabkan Kejadian Luar Biasa (KLB) karena
penyebarannya yang sangat mudah. (Susanti,2014)

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnose dan

diagnose banding

Diagnosa pada skenario ini aadalah flu singapura berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis laboratoris dapat
ditegakkan denagan tes serologis, isolasi virus dengan kultur dan teknik
PCR. Diagnosis banding yang paling dekat adalah enantema pada
herpangina. Kedua panyakit ini disebabkan oleh enterovirus. HFMD
dibedakan dari herpangina berdasarkan distribusi lesi oral dan adanya
lesi kulit. Herpangina berupa enantema tanpa lesi kulit dengan lokasi
yang tersering di plika anterior fossa tonsilaris, uvula, tonsil, palatum
molle. Diagnosis banding yang lain yang perlu dipertimbangkan adalah
eritema multiforme, varisela, stomatitis aphthosa, erupsi obat, herpes
ginggivostomatitis.

Stomatitis aphthosa dibedakan dengan HFMD dengan tidak adanya

demam dan tanda sistemik lainnya serta riwayat kekambuhan. Penderita
herpes ginggivostomatitis Penderita herpes ginggivostomatitis biasanya
mengalami lesi yang lebih nyeri dengan limfadenopati leher dan
ginggivitis yang lebih menonjol. Lesi pada`kulit biasanya terbatas
perioral namun dapat mengenai jari tangan yang dimasukkan ke mulut.
Lesi kulit pada varisela lebih luas dengan distribusi sentral jarang pada
telapak tangan dan kaki serta lebih jarang dijumpai lesi oral. Jika
eksantema pada HFMD berbentuk makulopapuler maka lesi ini harus
dibedakan dengan erupsi obat meskipun jarang. Pada eritema
multiforme biasanya ditemukan lesi yang khas berupa lesi target
 6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana
perawatan

Ada beberapa perawatan yang dapat dilakukan untuk perawatan HFMD

sebagai berikut :

 Istirahat yang cukup serta terapi suportif.

 Pada kondisi penderita dengan kekebalan dan kondisi tubuh cukup
baik, biasanya tidak diperlukan pengobatan khusus. Peningkatan
kekebalan tubuh penderita dilakukan dengan pemberian konsumsi
makanan dan cairan dalam jumlah banyak dan dengan kualitas gizi
yang tinggi, serta diberikan tambahan vitamin dan mineral jika perlu.
 Jika didapati terjadinya gejala superinfeksi akibat bakteri maka
diperlukan antibiotika atau diberikan antibiotika dosis rendah
sebagai pencegahan.
 Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya
luka di mulut dan untuk menurunkan panas dan demam, digunakan
obat-obatan golongan analgetika dan antipiretika. Demam dapat
diobati dengan antipiretik, nyeri dapat diobati dengan dosis standar
asetaminofen atau ibuprofen.
 Cairan intravena mungkin diperlukan jika pasien mengalami
dehidrasi sedang atau berat atau jika pasien mengalami kesulitan
memenuhi asupan nutrisi secara oral.
DAFTAR PUSTAKA

Scott LA, Stone MS. Viral Exanthems. Dermatology Online Journal 2003;
9(3): 4

Chang LY. Enterovirus in Taiwan. Pediatr Neonatol 2008; 49(4): 103–12.

Andriyani, C., Heriwati, D. I., & Sawitri. (2010). Penyakit Tangan , Kaki
dan Mulut. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin, 22(2), 143–150.

Susanti, N., Purnamawati, S., & Setiawaty, V. (2014). Deteksi Penyebab

dan Sebaran Kasus Kejadian Luar Biasa Hand Foot and Mouth
Diseases ( HFMD ) Tahun 2008-2012.