Nama: Ny.

Usia: 57 tahun

BB: 48 kg

TB: 155 cm

TANGGAL: 07 februari 2020

S/ Anamnesa

Keluhan utama: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. perut juga
terasa begah seperti penuh dan tidak nyaman, mual (-), dan muntah (-). Selain itu pasien juga
mengeluh nyeri pada pinggang kiri terutama apabila menunduk dan dirasakan menjalar sampai
keujung-ujung jari kaki. Pasien datang untuk kontrol hipertensi.

Riw. Penyakit: Hipertensi

Riw. Alergi: tidak ada

O/ Pemeriksaan fisik

Tanda vital

TD: 140/90 mmHg

S: 36,7 ˚C

N: 76x/menit

RR: 20x/menit

BB: 48 kg

TB: 155 cm

Kepala: NormaL

Mata: Konjuntiva anemis (-/-)

Sclera ikterik (-/-)

Hidung: Deviasi septum (-)

Konka nasal (normal)

 Polip nasal (-)

Telinga: Membran tympani (intak/intak)

Serumen (-/-)

Mulut: Tonsil T1-T1, Pharing (normal)

Leher: KGB (Tidak teraba membesar)

Thorax: Cor : Bj1-Bj2 (Reguler)

Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: suara nafas (vesikuler)

Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen: Hepar/lien (tidak teraba membesar)

NT epigastrium (-)

Bising usus (normal)

Tympani

Genital: normal

Ekstremitas: oedem sup (-/-), Inferior (-/-)

Kekuatan otot 5 5
5 5
Kulit: normal

Status lokalis: tidak ada

A/ Diagnosa

Hipertensi, Dispepsia, dan LBP

P/ Terapi

Amlodipin 1x5 mg

Natrium diclofenac 2x1 tablet

Antasida 3x1 tablet

Vit B complex 1x1 tablet