Nama Mahasiswa/i:

LEMBAR FOLLOW-UP PASIEN NPM :

RUMAH SAKIT ________________
STASE JIWA
Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Usia : tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Diagnosis :

Tanggal Pemeriksaan
Status Psikiatrikus

Keadaan Umum/ Kesadaran

Roman Muka
Kontak/ Rapport
Orientasi:
 Waktu
 Tempat
 Orang
Emosi:
 Mood
 Afek
 Keserasian
Memori:
 Immediate
 Recent
 Recent past
 Remote
Perhatian
Persepsi:
 Ilusi
 Halusinasi
Pikiran:
 Bentuk
 Jalan
 Isi
Wawasan penyakit
Tingkah laku
Bicara
Dekorum:
 Kebersihan
 Sopan santun
 Kooperatif