DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN APRIL 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari s V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V

Matur, April 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN MEI 2014

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Mei 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN JULI 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari s V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Juli 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN AGUSTUS 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Agustus 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN SEPTEMBER 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V

Matur, April 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN OKTOBER 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari s V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Oktober 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
 NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN NOVEMBER 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V

Matur, November 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN DESEMBER 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Desember 2013

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN JANUARI 2014

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Januari 2014

Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
 NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN FEBRUARI 2014

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Februari 2014

Kepala Puskesmas Matur
 drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN JANUARI 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Januari 2013

Kepala Puskesmas Matur
 drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN FEBRUARI 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V

Matur, Februari 2013

Kepala Puskesmas Matur
 drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN MARET 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 dr. Nurhidayati s V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V
2 dr. Wahyu Lestari S V V V V V V V V V V V V V V V V V
m V V V V V V V V V V V V V V V V V

Matur, Maret 2013

 Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MATUR
DAFTAR DINAS DOKTER JAGA
BULAN DESEMBER 2013

No. Nama Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 dr. Nurhidayati s
m
2 dr. Wahyu Lestari S
m
Matur, November 2013
Kepala Puskesmas Matur

drg.Zulfa Germila
NIP.196812222003122002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : NOVEMBER 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KESEHATAN

a. Penyembuhan Penyakit

1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 33 12 20 8 11 32 48 12 26 13 10 26 33 25 21 16 18 37 24 26 29 13 21 54 568

Tingkat Pertama

2. Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan 1 1 1 1 1 1 1 7

Tingkat Pertama

3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1

a.Tingkat Sederhana

b.Tingkat Sedang

4. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 7

tingkat sederhana

5. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap

b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

2. Melakukan pemulihan fisik 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 18

a. Tingkat Sederhana

b. Kompleks tingkat I

c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit

 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 24

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 5 2 4 6 3 5 4 3 1 5 2 4 1 1 1 2 1 3 2 1 59

8.Melakukan penyuluhan medik 1 1

d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat

jalan dan rawat inap

1. Membuat catatan medik pasien rawat inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 33 12 20 8 11 32 48 12 26 13 10 26 33 25 21 16 18 37 24 26 39 13 21 44 568

e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 3 2 1 4 3 3 1 1 2 1 3 4 6 2 1 1 2 40

b. Menjadi tim penguji kesehatan

4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
f. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Supervisi bidang ke 1 1
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 1 1 2
peserta

Mengetahui, Padang Lua, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan

drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI

 19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : SEPTEMBER 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah

1.Dokter
2.Doktor

b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam

3. Lamanya antara 481-640 jam

4.Lamanya antara 161-480 jam

5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN 0
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 27 22 23 23 22 32 22 20 29 21 22 35 28 25 24 22 36 23 29 25 17 26 32 27 612 0
 Tingkat Pertama
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1 0
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang

3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

tingkat sederhana

4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap

0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL #VALUE!

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1. Melakukan pemulihan mental 1 1 1 3
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

2. Melakukan pemulihan fisik 1 1 1 3

a. Tingkat Sederhana

b. Kompleks tingkat I 0
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 3
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 11
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 3 1 2 1 3 4 1 3 1 2 4 3 1 4 2 3 1 2 4 1 2 3 52
4. Melakukan pelayanan KB 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0
6.Melakukan pelayanan gizi 0
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 1 1 2
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0
 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 12 5 8 5 9 14 10 9 7 12 8 15 11 11 9 10 13 9 12 15 8 6 8 12 238 0
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 2 1 2 1 2 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 1 26
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH KET
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular #VALUE!
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
f. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Supervisi bidang ke
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui, Padang Lua, .............................

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan
 drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI
19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : OKTOBER 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam

6.Lamanya antara 30-80 jam

B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 35 20 24 19 31 20 23 26 18 34 31 28 29 30 35 27 29 25 30 42 22 26 23 25 15 667
Tingkat Pertama 0
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1 1 3
a.Tingkat Sederhana 0
b.Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
tingkat sederhana
4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap
0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 0
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 1 1 1 5
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 1 1
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat 0
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 1 3 2 1 3 2 2 3 3 2 1 4 1 2 3 1 1 3 2 1 2 48
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi 0
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0
mengumpulkan data 0
8.Melakukan penyuluhan medik 1 1 2
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
 jalan dan rawat inap

1. Membuat catatan medik pasien rawat inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 11 7 9 10 5 9 6 7 8 13 12 8 8 7 13 5 6 7 8 12 7 9 10 11 7 215
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
3. Menguji kesehatan 0
a. Menguji kesehatan individu 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 3 1 18
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam 0
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 1 1 2
peserta

Mengetahui, Padang Lua, .............................

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan
 0
drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI
19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : NOVEMBER 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI
NIP : 19850715 201101 2 009
JABATAN : DOKTER UMUM
GOLONGAN : III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor

b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan dan memperoleh STTPL

1.Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam

4.Lamanya antara 161-480 jam

 5.Lamanya antara 81-160 jam

6.Lamanya antara 30-80 jam

B. PELAYANAN KESEHATAN

a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 59 21 42 20 16 24 51 25 40 23 29 22 71 22 41 37 33 25 75 31 29 38 27 21 52 874
Tingkat Pertama
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1
a.Tingkat Sederhana 1
b.Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 7
tingkat sederhana
4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 2
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 1 1
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 3

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 2 1 4 2 3 2 3 1 2 2 3 1 2 1 37

4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
 8.Melakukan penyuluhan medik 0
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 11 7 9 8 6 8 13 8 5 7 9 8 13 6 9 5 8 6 14 6 7 9 8 7 10 207
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
3. Menguji kesehatan

a. Menguji kesehatan individu 4 3 1 2 3 5 5 3 1 1 28

b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 1 1
peserta

Mengetahui, Padang Lua, .............................

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan
 drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI
19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : OKTOBER 2014
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b.Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 7
tingkat sederhana
 4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 1 1 1 1 6
a. Tingkat Sederhana
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 1 1
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 2 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 3 1 1 2 1 1 2 1 30
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5.Menjadi saksi ahli
 6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui, Padang Lua, .............................

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan

drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI

19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : NOVEMBER 2014
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 40 31 50 38 41 28 27 32 56 41 52 43 39 48 51 26 42 38 42 36 61 37 43 40 26 1008
Tingkat Pertama
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
tingkat sederhana
4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 1 1 1 5
 a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 1 1
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 2
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 16
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 1 2 3 1 1 2 3 1 3 2 1 3 2 2 5 3 1 4 2 3 2 3 2 57
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 1 1
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 7 3 4 5 4 3 7 3 2 6 1 2 7 2 1 8 2 1 6 3 2 7 3 3 96
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 1 2 1 1 2 1 2 1 3 2 1 2 1 2 2 3 1 2 1 2 1 1 35
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 1 1
peserta

Mengetahui, Padang Lua, .............................

Kepala Puskesmas Padang Lua Pejabat yang bersangkutan

drg. NOVI YENDRI dr. NURHIDAYATI

19671101 200212 1 004 NIP 19850715 201101 2 009

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : JANUARI 2014
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS MATUR
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 9 23 15 14 24 11 12 34 11 16 14 12 13 17 14 10 18 12 11 28 14 16 8 21 13 6 13 409
Tingkat Pertama
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 13
tingkat sederhana
4. Melakukan kunjungan ( visite) pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 8

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
1. Melakukan pemulihan mental 1 1 1 1 1 1 6
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 1 1 1 1 1 1 6
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 3
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 17
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 1 2 1 2 3 1 3 2 4 3 1 2 4 2 3 1 2 3 3 1 1 2 51
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1 1 2 1 1 1 1 1 9
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 5 2 4 5 4 3 5 2 4 7 4 2 5 3 4 7 5 4 8 5 6 8 5 5 4 5 124
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat 1 1 1 1 1 1 1 1 8
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
f. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Supervisi bidang ke 1 1
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui, Matur, .............................

Kepala Puskesmas Matur Pejabat yang bersangkutan

drg. ZULFA GERMILA dr. NURHIDAYATI

NIP 19651222 200312 2 002 NIP 19850715 201101 2 009
1 2.0166
2 0
3 0
4 2.1372
5 1.9992
6 1.8572 8.0102
7 2.1334
8 0
9 0
 3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
PERIODE : I TAHUN : 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI UNIT KERJA : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 610 579 603 567 573 564 3496 5.594
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan 4 5 6 3 7 5 30 0.09
Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus 2 3 2 4 3 5 19 0.095
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 8 12 9 10 7 11 57 0.228
tingkat sederhana
5.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 10 7 13 6 5 11 52 0.0728
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 12 5 6 7 11 6 47 0.094
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 6 6 5 4 7 4 32 0.0256
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 25 23 16 26 17 15 122 0.0976
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 40 45 61 42 53 46 287 0.2296
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi

6.Melakukan pelayanan gizi

7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data

8.Melakukan penyuluhan medik 1 1 4 4 2 2 14 2.8

d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 610 579 603 567 573 564 3496 3.496
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 23 31 24 27 30 28 163 0.326
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
 a. Tingkat Sederhana 1 1 0.003
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
f. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 3 3 3 0.006
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Supervisi bidang kesehatan 1 2 3 0.075
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Padang Lua

drg. Novi Yendri

NIP 19671101 200212 1 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
PERIODE : II TAHUN : 2015
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS PADANG LUA
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 510 480 612 667 568 545 3382 5.4112
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan 3 6 5 6 7 8 35 0.105
Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus 1 3 3 2 1 4 14 0.07
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
 4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 9 11 8 13 7 12 60 0.24
tingkat sederhana
5.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 12 9 10 11 2 15 59 0.0826 26
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 24 33 20 22 1 19 119 0.238
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 6 8 5 9 3 5 36 0.0288 16
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita 17 1 18 25 15 22 98 0.0784 118
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 55 48 52 48 37 63 303 0.2424 305
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 0 1 2 2 0 0 5 1
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 510 480 612 667 207 286 2762 2.762 539
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
 a. Menguji kesehatan individu 34 31 36 30 28 19 178 0.356 191
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 0
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
f. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 2 2 2
peserta

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Padang Lua

drg. Novi Yendri

NIP 19671101 200212 1 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
PERIODE : I TAHUN : 2012
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS MATUR
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan
 Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
tingkat sederhana
5.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Matur
 drg. Zulfa Germila
NIP 19651222 200312 2 002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

PERIODE : II TAHUN : 2012
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS MATUR
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
tingkat sederhana
5.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
 d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Matur

drg. Zulfa Germila

NIP 19651222 200312 2 002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

PERIODE : TAHUN :
NAMA : dr. NURHIDAYATI INSTANSI : PUSKESMAS MATUR
NIP : 19850715 201101 2 009 KABUPATEN : AGAM
JABATAN : DOKTER UMUM PROVINSI : SUMATERA BARAT
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH ANGKA KREDIT KET

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Dokter
2.Doktor
b. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
tingkat sederhana
5.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
1 2 3 4 5 6
b. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
c. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi danbalita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
 7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
d. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
e. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KET
1 2 3 4 5 6
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
a. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
peserta
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Matur

drg. Zulfa Germila

NIP 19651222 200312 2 002
 Penyluhan medik
14 juni : tk kubang putih
25 sept : kelas bumil pd luar
8 sept ; kelas bumil sei tanang ketek
3 sept : prolanis dm dan hipertensi
10 des : prolanis kolesterol
10 j uli ; scabiies dan gastritis di parabek
20 des ; sma 1 banuhampu
17 des ; poskestren parabek
18 des ; kader gizi puskesmas
9 okt ; kader posyandu pks
20 juni ; pengobatan masal sei tanang
13 nov : penyakit menular di puskesmas utk kader kesling
25 sept ; sosialisasi kaki gajah pada guru uks sebanuhampu

35 24 sep ; mentoring prolanis hiprtnsi

61
96

1150
5494
6644
 19 26 45

18

12 16 28
67 118 185 185
163 305 468 468

386 539 925

47 191 238
61

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0

0
0
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa penilaian tanggal 1 Januari 2015 s/d 30 Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Dr. NURHIDAYATI
2 NIP : 19850715 201101 2 009
3 Nomor Seri KARPEG : 0234/KEP.XII/PEG/2013
4 Tempat dan tanggal lahir : BUKITTINGGI, 15 Juli 1985
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DOKTER
7 Pengangkatan/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I/IIIB/1 JANUARI 2011
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0 TAHUN 0 BULAN
Baru : 5 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS PADANG LUA

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Doktor
2.Dokter
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 5.594 5.594
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3.Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.05 0.05
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
5. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.184 0.184
tingkat sederhana
6.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap

5.8276
 1 2 3 4 5 6 7 8
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 0.0434 0.0434
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 0.038 0.038
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.016
2. Melakukan pemeliharaan keshtn bayi dan balita 0.093 0.093
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.193 0.1928
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 2.8 2.8
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.447 1.447
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.248 0.248
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 0.003 0.003
b. Kompleks tingkat I
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat 0
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular 4.96
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.006 0.006
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan/partisipasi masyarakat
B.Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
Supervisi bidang kesehatan 0.075 0.075
JUMLAH 10.790 10.790
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis bidang kesehatan
B.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan
C.Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D.Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 10.790 10.790
 1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
B.Peran serta dalam seminar/lokakarya kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2.Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
C.Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
menjadi anngota organisasi profesi Dokter sebagai
a.Pengurus
b.Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 10.790 10.790

Lampiran usul / bahan yang dinilai ……………………., Tanggal…………….

1 Pejabat Pengusul
2
3

NIP.

Catatan Tim Penilai ……………………., Tanggal…………….

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai ……………………., Tanggal…………….

Pejabat Penilai

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa penilaian tanggal 1 Juli 2015 s/d 31 Desember 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Dr. NURHIDAYATI
2 NIP : 19850715 201101 2 009
3 Nomor Seri KARPEG : 0234/KEP.XII/PEG/2013
4 Tempat dan tanggal lahir : BUKITTINGGI, 15 Juli 1985
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DOKTER
7 Pengangkatan/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I/IIIB/1 JANUARI 2011
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0 TAHUN 0 BULAN
Baru : 5 TAHUN 6 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS PADANG LUA

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Doktor
2.Dokter
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 4.741 5.411 10.152
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3.Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.10 0.070 0.165
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
5. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.228 0.240 0.468
tingkat sederhana
6.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
 5.7212

1 2 3 4 5 6 7 8
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana 0.073 0.083 0.155
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 0.094 0.238 0.332
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.026 0.029 0.054
2. Melakukan pemeliharaan keshtn bayi dan balita 0.098 0.078 0.18
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.230 0.242 0.472
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik 2.8 1 3.8
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.496 2.762 6.258
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.326 0.356 0.682
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 0.003 0 0.003
b. Kompleks tingkat I
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Melakukan kaderisasi masyarakat bidang kesehatan 0.006 0 0.006
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan/partisipasi masyarakat
B.Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
Supervisi bidang kesehatan 0.075 0 0.075
JUMLAH 4.788
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis bidang kesehatan
B.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan
C.Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D.Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 10.790 10.509 22.799
 1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
B.Peran serta dalam seminar/lokakarya kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 0 2 2
2.Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
C.Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
menjadi anngota organisasi profesi Dokter sebagai
a.Pengurus
b.Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 10.79 12.51 24.80

Lampiran usul / bahan yang dinilai ……………………., Tanggal…………….

1 Pejabat Pengusul
2
3

NIP.

Catatan Tim Penilai ……………………., Tanggal…………….

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai ……………………., Tanggal…………….

Pejabat Penilai

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa penilaian tanggal 1 Januari 2012 s/d 30 Juni 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Dr. NURHIDAYATI
2 NIP : 19850715 201101 2 009
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : BUKITTINGGI, 15 Juli 1985
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DOKTER
7 Pengangkatan/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I/IIIB/1 JANUARI 2011
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0 TAHUN 0 BULAN
Baru : 2 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS MATUR

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Doktor
2.Dokter
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 10.15 2.46 12.61
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3.Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.165 0.04 0.2
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
5. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.47 0.02 0.48
tingkat sederhana
6.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap 0.00 0.08 0.08
 2.5922

1 2 3 6 7 8
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 0.33 0.04 0.38
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.054 0.001 0.06
2. Melakukan pemeliharaan keshtn bayi dan balita 0.18 0.02 0.20
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.47 0.04 0.51
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.00 0.04 0.042
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat 0 17.28 17.28
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular 17.426
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
JUMLAH 22.80 20.02 31.84
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan/partisipasi masyarakat
B.Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
C.Melaksanakan penanggulangan penyakit tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis bidang kesehatan
B.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan
C.Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D.Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
 JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 22.80 20.02 31.84

1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
B.Peran serta dalam seminar/lokakarya kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2.Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
C.Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
menjadi anngota organisasi profesi Dokter sebagai
a.Pengurus
b.Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 22.80 20.02 31.84

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
3
……………………., Tanggal…………….
Pejabat Pengusul
NIP.

Catatan Tim Penilai

……………………., Tanggal…………….
Ketua Tim Penilai
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

……………………., Tanggal…………….
Pejabat Penilai
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa penilaian tanggal 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Dr. NURHIDAYATI
2 NIP : 19850715 201101 2 009
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : BUKITTINGGI, 15 Juli 1985
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DOKTER
7 Pengangkatan/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I/IIIB/1 JANUARI 2011
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 0 TAHUN 0 BULAN
Baru : 2 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS MATUR

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1.Doktor
2.Dokter
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh STTPL
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 12.61 3.03 15.64
Tingkat Pertama
2.Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
Tingkat Pertama
3.Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.20 0.03 0.23
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a.Tingkat Sederhana
b.Tingkat Sedang
 5. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0.48 0.01 0.49
tingkat sederhana
6.Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap 0.08 0.10 0.18

3.1614

1 2 3 4 5 6 7 8
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik 0.38 0.03 0.41
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.06 0.00 0.06
2. Melakukan pemeliharaan keshtn bayi dan balita 0.20 0.03 0.23
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.51 0.04 0.55
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6.Melakukan pelayanan gizi
7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
mengumpulkan data
8.Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 0.05 0.10
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4.Melakukan visum et repertum
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks tingkat I
5.Menjadi saksi ahli
6.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7.Melakukan otopsi dengan pemerilsaan labor
8.Melakukan tugas jaga di tempat 17.28 17.28 34.56
9.Bertugas di daerah konflik/rawan/peny.menular 17.4376
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
JUMLAH 31.84 20.60 52.44
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan/partisipasi masyarakat
B.Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
C.Melaksanakan penanggulangan penyakit tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis bidang kesehatan
B.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan
 C.Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D.Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 31.84 20.60 52.44

1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
B.Peran serta dalam seminar/lokakarya kesehatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 1
2.Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
C.Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
menjadi anngota organisasi profesi Dokter sebagai
a.Pengurus
b.Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 31.84 21.60 53.44

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
3
……………………., Tanggal…………….
Pejabat Pengusul
NIP.

Catatan Tim Penilai

……………………., Tanggal…………….
Ketua Tim Penilai
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

……………………., Tanggal…………….
Pejabat Penilai
NIP.
10.785 5.064

12.014 7.226 12.290

21.299

23.30