BAB II

PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
a. Identitas Pengkajian
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan
Tanggal Masuk : 16 April 2012
No.Register : 06-46-47
Ruangan/Kamar : Mengkudu (K2B2)
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 April 2012
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Hubungan dengan Pasien : anak
Pekerjaan : PNS
Umur : 25 Tahun
Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan
2. Keluhan Utama
Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit
kepala disertai leher terasa tegang dan kaku.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu dengan
keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa tegang, pasien
mengatakan sulit beraktivitas.
4. Riwayat Masa Lalu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan kasus
yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien
adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu
 pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat
penyakit hipertensi.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien
sangat optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada
Allah SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan
saudara.
Genogram
Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien keduanya sudah
meninggal, orang tua laki-laki pasien meninggal karena terserang penyakit
kanker hati, sedangkan ibu pasien meninggal karena penyakit hipertensi, dari
hasil perkawinan ke-2 orangtua pasien terdapat 10 jumlah saudara pasien, dari
kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut dirinci sebagai beriku : anak
pertama perempuan, dan anak kedua perempuan, kedua anak perempuan
tersebut meninggal karena menderita penyakit kanker rahim. Kemudian anak
ketiga laki-laki adalah pasien yang menderita penyakit hipertensi yang dirawat
dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham. Anak keempat perempuan, anak
kelima adalah laki-laki dan meninggal karena penyakit stroke, anak keenam
laki-laki, anak ketujuh laki-laki, anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan
laki-laki dan anak kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh ini meninggal karena
menderita penyakit stroke.
Pasien menikah dan mempunyai tiga orang anak, yang pertama laki-
laki yang sudah menikah, anak kedua perempuan dan anak ketiga perempuan,
mereka tinggal dalam satu rumah terkecuali anak pertama yang sudah berumah
tangga. Sementara riwayat sang istri pasien, kedua orang tuanya itu sudah
meninggal dan orang tua laki-laki dari istri meninggal dikarenakan menderita
penyakit kanker hati. Jumlah saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang
meninggal dari delapan saudara pasien tersebut.
7. Pemeriksaan Fisik
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 350c
Keadaan umum : Lemah
Penampilan : Pasien kurang rapi dan bersih
Kesadaran : Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal
(dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaannya
TB : 178 cm
BB : 94 Kg
Ciri Tubuh : Gemuk
8. Pengkajian Pola Fungsional
a. Kepala
 Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe
b. Penglihatan
Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta
baik tidak dijumpai
c. Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan
bau-bauan
d. Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai
adanya peradangan dan pendarahan
e. Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan
maupun peradangan
f. Pernafasan
Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g. Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama,
tidak adanya dijumpai nyeri pada dada
h. Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i. Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit
beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j. Pola Kebiasaan
1) Nutrisi
 Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan
kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
 Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang
disajikan habis 1/3 porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan
makanan yang banyak mengandung minyak dan lemak.
2) Eliminasi
BAB :
 Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi
lembek
 Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi
lembek
BAK :
 Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
 Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari
3) Pola Istirahat
  Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur
siang + 1-2 jam,
 Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang
hari pasientidak bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang
nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat.
4) Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah
dan jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya
hospitalisasi suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest
5) Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari
sekali kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.
6) Therapy
Infus RL : 20 gtt/i
Furosemide : 1 amp/12 jam
Amlodepine : 2 x 10 mg
Dulculax syrp :3x1
Cotrimoxazole : 3x4 80 mg
B.Laxadine : 3x1
Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1

9. Data Penunjang
Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :
No Kimia Darah Hasil Normal Unit
1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 38 >55 Mg/dL
11 LDL 72 <150 Mg/dL
No Gula Darah Hasil Normal
1 Puasa 75-115
2 2 Jam pp <120
3 dd random 92
4 serologi

B. Klafikasi Data

Data subjektif Data objektif

  Pasien mengatakan kepala pusing, 
dan leher terasa tegang
 Pasien mengatakan tidak selera 
makan
 Pasien mengatakan susah tidur
 pasien mengatakan kedua kakinya
susah digerakkan
Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
pasien tampak lemah, Makanan
yang di sajikan habis 1/3 porsi
 pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 2 jam pasien susah
tidur siang
 aktivitas pasiens di bantu oleh
keluarga dan perawat
 TD : 170/100 mmHg
 Pols : 90 x/i
 RR : 22 x/i
 Temp : 370C

C. Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DS:
1 Pasien mengatakan kepala Peningkatan Gangguan rasa nyaman
pusing, dan leher terasa tekanan darah nyeri
tegang.
DO: : Px tampak meringis
kesakitan, kondisi badan
lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 370C
DS:
2 Pasien mengatakan tidak Perubahan jenis Gangguan pola nutrisi
selera makan diet
DO: pasien tampak lemah,
Makanan yang di sajikan
habis 1/3 porsi
3 DS: Pasien mengatakan Efek Gangguan istirahat
susah tidur Hospitalisasi tidur
DO: pasien tampak pucat, mata
cekung, tidur malam + 2
jam pasien susah tidur siang
Ds
4 : pasien mengatakan kedua kelemahan fisik Gangguan pola
kakinya susah digerakkan aktivitas
Do : aktivitas pasiens di bantu
oleh keluarga dan perawat
 D. DIAGNOSIS NANDA NIC NOC

SASARAN DOMAIN KELAS KODE RUMUSAN

DIAGNOSA
Komunitas Domain 1 : Kelas 2 : 00188 Perilaku kesehatan
Promosi Manajemen cenderung beresiko
keshatan kesehatan
00099 Ketidakefektifan
pemeliharaan
kesehatan

E. RENCANA INTERVENSI KOMUNITAS

Data DIAGNOSA Tujuan NOC NIC

NANDA
Masalah Kelas 2; Berkuran Prevensi Prevensi
Kesehatan Manajemen gnya Primer Primer:
Risiko Kesehatan perilaku
Hipertensi  Perilaku berisiko Domain IV Domain 3:
Lansia : kesehatan munculny Pengetahuan Perilaku
 Lansia cenderung a kesehatan dan Kelas S;
memiliki berisiko Hipertens perilaku. Edukasi klien
penuruna (00188). i dan  5510:Pendid
n kondisi  Ketidakefe meningka Kelas S; ikan
ktifan tnya Pengetahuan kesehatan
fisik.
pemelihara efektifitas kesehatan  5520:Memfa
 Lansia an pemelihar Level 3: silitasi
umumny kesehatan aan Intervensi pembelajara
a (00099). kesehatan  1837: n
memiliki pada pengetahuan  5604
Lansia. manjemen Pengajaran
penuruna
hipertensi kelompok
n fungsi
 1847:  5618:Pengaj
kognitif Pengetahuan aran
dan ; manajemen prosedur/tin
psikomot sakit kronik . dakan
or  1803:
 Dari Pengetahuan Domain 7;
berbagai Komunitas
penelitia ; proses Kelas C;
n penyakit . Promosi
epidemio  1805: kesehatan
Pengetahuan komunitas
logis
; perilaku  8750:
yang
sehat . Pemasaran
dilakuka  1823: sosial di
n di Pengetahuan masyarakat
Indonesi ; promosi (351).
a kesehatan .
menunju  1854:
kan 1,8 – Pengetahuan
; diet sehat
28,6 %
 1855:
pendudu Pengetahuan
k yang ; gaya hidup
berusia sehat.
diatas 20  1843:
tahun Pengetahuan Prevensi
: manajemen Sekunder
adalah
penderita nyeri
 1840: Domain 3;
hipertens Perilaku
pengetahun :
i diet yang Kelas O;
disarankan Terapi perilaku
Level 3;
Intervensi
Prevensi  4310: Terapi
sekunder aktifitas
 4350:Manaje
Domain IV; men perilaku
Pengetahuan  4360:Modifi
kesehatan dan kasi perilaku
perilaku.
Domain 4;
Kelas Q; Keamanan
Perilaku sehat Kelas V;
Level 3: Manajemen
Intervensi resiko
 1600:Kepatu  Manajemen
han perilaku lingkungan
. (6480).
 1621:Kepatu  Manajemen
han perilaku; lingkungan;
diet sehat. keamanan
 1602:Perilak (6486).
u promosi  Surveilance
kesehatan . (6650).
 1603:Pencari  Monitor
an perilaku TTV (6680)
sehat
 1605: Domain 6;
kontrol nyeri Sistem
 1606:Partisi kesehatan
pasi dalam Kelas Y;
pengambilan Mediasi
keputusan terhadap sistem
perawatan kesehatan
kesehatan .  7320:Manaje
 1608:Kontro men kasus
l gejala .  7400:Pandua
n sistem
Kelas R; kesehatan
Health Beliefs
 1704:Health Kelas A;
beliefs; Manajemen
perceived sistem
threat kesehatan
 1705:Orienta  7620:Pengon
si kesehatan trolan
berkala
Kelas FF;  7726:Precept
Manajemen or; peserta
kesehatan didik
 3107:
manajemen Domain 7:
diri : Komunitas,
Hipertensi. Kelas D;
Manajemen
Kelas T; resiko
Kontrol resiko komunitas.
dan keamanan Level 3:
 1902:Kontro Intervensi
l resiko .  6489:
 1908:Deteks Manajemen
i faktor lingkungan;
resiko. komunitas.
 1934:Keama  8880:
nan dan perlindungan
kesehatan lingkungan
serta yang
perawatan berisiko
lingkungan.
 1910:Keama
nan
 lingkungan
rumah.

Domain V;
Kesehatan
yang
dirasakan.
Kelas U;
Kesehatan dan
Kualitas Hidup
 2008:Status
kenyamanan.
 2009:Status
kenyamanan
; lingkungan
.
 2006:Status
kesehatan
individu .
 2000:Kualita
s hidup

Kelas V; Status
gejala
 2109:Tingka
tan
ketidaknyam
anan .
 1306:Nyeri;
Tingkat
Respon fisik
 2102:Level
nyeri.
 2103:Tingka
tan gejala .

Kelas EE;
Kepuasan
terhadap
perawatan
 3014:Kepuas
an klien .
 3015:Kepuas
an
manajemen
kasus .
 3007:Kepuas
an terhadap
lingkungan
fisik
 3010:Kepuas
an terhadap
keamanan
 3015:Kepuas
an
manajemen
kasus
 3003:Kepuas
an
keberlanjuta Prevensi
n perawatan Tersier
 3016:
Kepuasan Domain 5;
manajemen Keluarga
nyeri Kelas X;
 3007:Kepuas Perawatan
an ; siklus
lingkungan kehidupan.
fisik  7040:
 3011:Kepuas Dukungan
an klien ; terhadap
kontrol caregiver
gejala  7140:
Dukungan
Domain VI; keluarga
Kesehatan  Identi8fikasi
keluarga resiko :
Kelas Z; Genetik
Kualitas hidup
keluarga
 2606:Status
kesehatan
keluarga

Kelas X;
Family well
being.
 2600:
Koping
keluarga .
 2602:Fungsi
onal
keluarga .
 2606:Status
kesehatan
keluarga .
 2605:artisipa
si keluarga
dalam
perawatan .

Domain VII;
Kesehatan
komunitas
Kelas BB; Well
Being
komunitas
 2700:Kompe
tensi
komunitas
 2701:Status
kesehatan
komunitas

Kelas CC;
Proteksi
kesehatan
komunitas.
 2806:
Respon
komunitas
terhadap
disaster/K
LB
 2807:Efek
tifitas
skrining
kesehatan
komunitas
 2808:Efek
tifitas
program
komunitas
 2802:Kont
rol resiko
komunitas
; penyakit
menular
Prevensi
Tersier;

Domain VI;
Kesehatan
keluarga
Kelas Z;
Kualitas
hidup
keluarga
 2605:Parti
sipasi tim
kesehatan
dalam
keluarga .