REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT IN

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : MARET 2019
KARTU
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK

1 YUYUN MISRI KUMALA 000 068 116 9061

2 LERINA AINUN JARIYAH 000 197 267 8825
3 YUYUN ANGGRAENI 000 197 267 4279
4 RINDI ANTIKA 000 207 279 7716
5 HALIMATUS SA'DIAH 000 068 258 2364
6

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
EKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

KARTU ALAMAT TANGGAL

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
JKN RT RW DESA PERSALINAN

27 05 GUNUNGRONGGO INC 8 3 2019 NIKMATIN,S.ST

23 4 JATISARI INC 15 3 2019 SUDARMI,S.ST
15 3 GUNUNGRONGGO INC 23 3 2019 SUDARMI,S.ST
25 4 PURWOSEKAR INC 24 3 2019 SUDARMI,S.ST
4 2 GUNUNGSARI INC 26 3 2019 SUDARMI,S.ST

JUMLAH
Tajinan, 31 Maret 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 TARIP JUMLAH
PENOLONG
PAKET TAGIHAN

NIKMATIN,S.ST 700,000 700,000

SUDARMI,S.ST 700,000 700,000
SUDARMI,S.ST 700,000 700,000
SUDARMI,S.ST 700,000 700,000
SUDARMI,S.ST 700,000 700,000

3,500,000 3,500,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM R

NAMA FASKES : PUSKESMAS TAJINAN

ALAMAT : JL. SRIWANGI
BULAN : MARET 2019
KARTU
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK

1 CHUSHILAH AMMALIYYA AZIZAH 000 073 348 1368

2 CHUSHILAH AMMALIYYA AZIZAH 000 073 348 1368
3 FRAMITHA INDRIANY 000 068 239 3173
4 FRAMITHA INDRIANY 000 068 239 3173
5 YUYUN MISRI KUMALA 000 068 116 9061
6 YUYUN MISRI KUMALA 000 068 116 9061
7 LERINA AINUN JARIYAH 000 197 267 8825
8 LERINA AINUN JARIYAH 000 197 267 8825
9 RINDI ANTIKA 000 207 279 7716
10 HALIMATUS SA'DIAH 000 068 259 2364
11 YUYUN ANGGRAENI 000 197 267 4,279
12
13
14
Jumlah
lampiran Pengajuan Klaim :
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

KARTU ALAMAT TANGGAL

NO TELP DIAGNOSA
JKN RT RW DESA ANC

5 2 NGAWONGGO KF2
5 2 NGAWONGGO KF3
25 5 GUNUNGRONGGO KF2
25 5 GUNUNGRONGGO KF3
27 5 GUNUNGRONGGO KF1
27 5 GUNUNGRONGGO KF2
23 4 JATISARI KF1
23 4 JATISARI KF2
25 4 PURWOSEKAR KF1
4 2 GUNUNGSARI KF1
15 3 GUNUNGRONGGO KF1
 TANGGAL TARIP JUMLAH
BIDAN
PNC PAKET TAGIHAN
12 3 2019 RINI P 25,000 25,000
31 3 2019 RINI P 25,000 25,000
12 3 2019 RINA 25,000 25,000
29 3 2019 RINA 25,000 25,000
9 3 2019 NIKMAHTIN 25,000 25,000
22 3 2019 NIKMAHTIN 25,000 25,000
16 3 2019 SUDARMI 25,000 25,000
29 3 2019 SUDARMI 25,000 25,000
25 3 2019 SUDARMI 25,000 25,000
27 3 2019 SUDARMI 25,000 25,000
24 3 2,019 SUDARMI 25,000 25,000

JUMLAH 275,000 275,000

Tajinan, 31 MARET 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES T

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : APRIL 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT RW DESA

1 ELISA WIDIARTI 000 197 267 4549 26 5 GUNUNGRONGGO

2 ITA ROSITA 000 068 231 1609 12 2 GUNUNGRONGGO
3 LAILATUL MUFIDAH 000 216 049 9026 13 3 JAMBEARJO
4 TUNARSI 000 103 860 9696 1 3 NGAWONGGO
5 DEVA PARAMITA SARI 000 068 205 0666 5 4 NGAWONGGO
6 TUNIK SETYA DEWI 000 131 414 9501 7 2 GUNUNGSARI
7 IKRIMA 000 068 288 2942 25 4 PURWOSEKAR
8 KHOIRUN NISA' 000 103 835 1508 8 2 KETITANG
9 FIRDANIA SEILA PUTRI 000 068 189 3458 11 3 TANGKILSARI
10 ISLINDA ROHMIATI 000 068 217 5351 17 3 JATISARI

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
AT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
PERSALINAN PAKET TAGIHAN

INC 6 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000

INC 11 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 12 4 2019 ERMA 700,000 700,000
INC 17 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 5 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 14 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 13 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 30 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
INC 14 4 2019 AINUR YULIANA 700,000 700,000
INC 29 4 2019 SUDARMI 700,000 700,000
JUMLAH 7,000,000 7,000,000
Tajinan, 30 April 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAM

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : MEI 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT RW

1 NUR AINUN 000 068 236 4834 09 04

2 ARIK SUSANTI 000 068 251 6045 07 04
3
4
5
6
7
8
9
10

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
WAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
DESA PERSALINAN PAKET TAGIHAN

TAJINAN INC 28 05 2019 SUDARMI 700,000 700,000

NGAWONGGO INC 24 05 2019 SUDARMI 700,000 700,000

JUMLAH 1,400,000 1,400,000

Tajinan, 31 Mei 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : APRIL 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT RW

1 LAILATUL MUFIDAH 000 216 049 9026 13 3

2
3
4
5
6
7
8
9
10

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
WAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
DESA PERSALINAN PAKET TAGIHAN

JAMBEARJO INC 21 4 2019 ERMA 700,000 700,000

JUMLAH 700,000 700,000

Tajinan, 30 April 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) D

NAMA FASKES : PUSKESMAS TAJINAN

ALAMAT : JL. SRIWANGI
BULAN : APRIL 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT RW

1 ELISA WIDIARTI 000 197 267 4549 26 5

2 ELISA WIDIARTI 000 197 267 4549 26 5
3 ITA ROSITA 000 068 231 1609 12 2
4 ITA ROSITA 000 068 231 1609 12 2
5 LAILATUL MUFIDAH 000 216 049 9026 13 3
6 LAILATUL MUFIDAH 000 216 049 9026 13 3
7 TUNARSI 000 103 860 9696 1 3
8 TUNARSI 000 103 860 9696 1 3
9 DEVA PARAMITA SARI 000 068 205 0666 5 4
10 DEVA PARAMITA SARI 000 068 205 0666 5 4
11 TUNIK SETYA DEWI 000 131 414 9501 7 2
12 TUNIK SETYA DEWI 000 131 414 9501 7 2
13 IKRIMA 000 068 288 2942 25 4
14 IKRIMA 000 068 288 2942 25 4
15 FIRDANIA SEILA PUTRI 000 068 189 3458 11 3
16 FIRDANIA SEILA PUTRI 000 068 189 3458 11 3
17 ISLINDA ROHMIATI 000 068 217 5351 17 3
18 YUYUN ANGGRAENI 000 197 267 4279 15 3
19 YUYUN ANGGRAENI 000 197 267 4279 15 3
20 RINDI ANTIKA 000 207 279 7716 25 4
21 RINDI ANTIKA 000 207 279 7716 25 4
22 YUYUN MISRI KUMALA 000 068 116 9061 27 5
23 HALIMATUS SA'DIAH 000 068 259 2364 4 2
24 HALIMATUS SA'DIAH 000 068 259 2364 4 2
25 LERINA AINUN JARIYAH 000 197 267 8825 23 4
Jumlah
lampiran Pengajuan Klaim :
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA BIDAN
DESA PNC PAKET TAGIHAN

GUNUNGRONGGO KF1 7 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000

GUNUNGRONGGO KF2 20 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGRONGGO KF1 12 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGRONGGO KF2 25 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
JAMBEARJO KF1 13 4 2019 ERMA 25,000 25,000
JAMBEARJO KF2 26 4 2019 ERMA 25,000 25,000
NGAWONGGO KF1 18 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
NGAWONGGO KF2 30 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
NGAWONGGO KF1 6 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
NGAWONGGO KF2 19 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGSARI KF1 15 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGSARI KF2 27 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
PURWOSEKAR KF1 14 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
PURWOSEKAR KF2 27 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
TANGKILSARI KF1 15 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
TANGKILSARI KF2 29 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
JATISARI KF1 30 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGRONGGO KF2 6 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGRONGGO KF3 27 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
PURWOSEKAR KF2 6 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
PURWOSEKAR KF3 27 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGRONGGO KF3 12 4 2019 NIKMATIN 25,000 25,000
GUNUNGSARI KF2 9 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
GUNUNGSARI KF3 30 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
JATISARI KF3 19 4 2019 SUDARMI 25,000 25,000
JUMLAH 625,000 625,000
Tajinan, 30 April 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAM

NAMA FASKES : PUSKESMAS TAJINAN

ALAMAT : JL. SRIWANGI
BULAN : MEI 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT

1 ARIK SUSANTI 000 068 251 6045 07

2 NUR AINUN 000 068 236 4834 09
3 ISLINDA ROHMIATI 000 068 217 5351 17
4 ITA ROSITA 000 068 231 1609 12
5 FIRDANIA SEILA PUTRI 000 068 189 3458 11
6 LAILATUL MUFIDAH 000 216 049 9026 13
7 TUNARSI 000 103 860 9696 01
8 ELISA WIDIARTI 000 197 267 4549 26
9 DEVA PARAMITA S 000 068 205 0666 05
10 IKRIMA 000 068 288 2942 25
11 KHOIRUN NISA' 000 103 835 1508 08
12 KHOIRUN NISA' 000 103 835 1508 08
13 TUNIK SETYA DEWI 000 131 414 9501 07
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah
lampiran Pengajuan Klaim :
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA BIDAN
RW DESA PNC PAKET TAGIHAN

04 NGAWONGGO KF1 25 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000

04 TAJINAN KF1 29 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 JATISARI KF2 13 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 GUNUNGRONGGO KF3 16 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 TANGKILSARI KF3 19 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 JAMBEARJO KF3 17 05 2019 ERMA 25,000 25,000
03 NGAWONGGO KF3 22 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
05 GUNUNGRONGGO KF3 11 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
04 NGAWONGGO KF3 10 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
04 PURWOSEKAR KF3 18 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 PAJARAN KF1 01 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 PAJARAN KF2 14 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 GUNUNGSARI KF3 18 05 2019 SUDARMI 25,000 25,000

JUMLAH 325,000 325,000

Tajinan, 31 Mei 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT IN

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : JUNI 2019
KARTU
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK

1 ENIAWATI 000 263 002 4054

2 ANA AFIFAH 000 231 522 1468
3 AMALIYA KRISTANTI 000 258 945 8826
4 DELLIA YAYANG SAPUTRI 000 103 861 2014
5
6
7
8
9
10

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

KARTU ALAMAT TANGGAL

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
JKN RT RW DESA PERSALINAN

19 03 PURWOSEKAR INC 12 06 2019 SUDARMI

10 02 JATISARI INC 21 06 2019 SUDARMI
2 1 GUNUNGRONGGO INC 26 6 2019 NIKMATIN
09 03 GUNUNGSARI INC 26 06 2019 ERMA WAHYU

JUMLAH
Tajinan, 30 Juni 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 TARIP JUMLAH
PENOLONG
PAKET TAGIHAN

SUDARMI 700,000 700,000

SUDARMI 700,000 700,000
NIKMATIN 700,000 700,000
ERMA WAHYU 700,000 700,000

2,800,000 2,800,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INA

NAMA FASKES : : Puskesmas Tajinan

ALAMAT : Jl.Sriwangi 1 Tajinan
BULAN : JULI 2019
KARTU
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK

1 SITI MAHMUDAH 000 216 050 2312

2 AMINATUS ZUHRIYAH 000 068 322 9082
3 SITI FITRIYAH 000 180 039 2938
4 DINA RAHAYU 000 068 263 1807
5 LIA NURMALASARI 000 251 747 5397
6 RATNA PRIBAWATI 000 252 182 3736
7
8
9
10

lampiran Pengajuan Klaim :

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
AP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

KARTU ALAMAT TANGGAL

NO TELP DIAGNOSA PENOLONG
JKN RT RW DESA PERSALINAN

29 5 JATISARI INC 31 07 2019 SUDARMI

06 01 GUNUNGRONGGO INC 28 07 2019 SUDARMI
24 10 TAJINAN INC 25 07 2019 SUDARMI
07 02 RANDUGADING INC 06 07 2019 SUDARMI
12 03 SUMBERSUKO INC 05 07 2019 SUDARMI
26 06 PANDANMULYO INC 04 07 2019 ERMA

JUMLAH
Tajinan, 31 Juli 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 TARIP JUMLAH
PENOLONG
PAKET TAGIHAN

SUDARMI 700,000 700,000

SUDARMI 700,000 700,000
SUDARMI 700,000 700,000
SUDARMI 700,000 700,000
SUDARMI 700,000 700,000
ERMA 700,000 700,000

4,200,000 4,200,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTA

NAMA FASKES : PUSKESMAS TAJINAN

ALAMAT : JL. SRIWANGI
BULAN : JULI 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT

1 AMALIYA KRISTANTI 000 258 945 8826 02

2 DELLIA YAYANG SAPUTRI 000 103 861 2014 09
3 AMINATUS ZUHRIYAH 000 068 322 9082 06
4 SITI FITRIYAH 000 180 039 2938 24
5 ANA AFIFAH 000 231 522 1468 10
6 ENIAWATI 000 263 002 4054 19
7 AMALIYA KRISTANTI 000 258 945 8826 02
8 DELLIA YAYANG SAPUTRI 000 103 861 2014 09
9 ANA AFIFAH 000 231 522 1468 10
10 RATNA PRIBAWATI 000 252 182 3736 26

Jumlah
lampiran Pengajuan Klaim :
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
AWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA BIDAN
RW DESA PNC PAKET TAGIHAN

01 GUNUNGRONGGO PNC4 31 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000

03 GUNUNGSARI PNC4 30 07 2019 ERMA 25,000 25,000
01 GUNUNGRONGGO PNC1 29 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
10 TAJINAN PNC1 26 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 JATISARI PNC4 26 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 PURWOSEKAR PNC4 17 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
01 GUNUNGRONGGO PNC2 10 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 GUNUNGSARI PNC2 09 07 2019 ERMA 25,000 25,000
02 JATISARI PNC4 05 07 2019 SUDARMI 25,000 25,000
06 PANDANMULYO PNC1 05 07 2019 ERMA 25,000 25,000

JUMLAH 250,000 250,000

Tajinan, 31 Juli 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERT

NAMA FASKES : PUSKESMAS TAJINAN

ALAMAT : JL. SRIWANGI
BULAN : JUNI 2019
KARTU ALAMAT
NO NAMA PENDERITA NO KARTU BPJS
JKM ASK JKN RT

1 ISLINDA ROHMIATI 000 068 217 5351 17

2 KHOIRUN NISA' 000 103 835 1508 08
3 ARIK SUSANTI 000 068 251 6045 07
4 NUR AINUN 000 068 236 4834 09
5 ENIAWATI 000 263 002 4054 19
6 ANA AFIFAH 000 231 522 1468 10
7 ENIAWATI 000 263 002 4054 19
8 AMALIYA KRISTANTI 000 258 945 8826 02
9 DELLIA YAYANG SAPUTRI 000 103 861 2014 09
10 ARIK SUSANTI 000 068 251 6045 07
11 NUR AINUN 000 068 236 4834 09

Jumlah
lampiran Pengajuan Klaim :
1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 ( Tiga )
2. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu Identitas lain sesuai PKS
(ASKES/Jamsostek/Jamkesmas/KTA )
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I

ALAMAT TANGGAL TARIP JUMLAH

NO TELP DIAGNOSA BIDAN
RW DESA PNC PAKET TAGIHAN

03 JATISARI KF3 03 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000

02 PAJARAN KF3 04 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
04 NGAWONGGO KF2 07 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
04 TAJINAN KF2 11 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 PURWOSEKAR KF1 13 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
02 JATISARI KF1 22 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
03 PURWOSEKAR KF2 26 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
01 GUNUNGRONGGO KF1 27 06 2019 NIKMATIN 25,000 25,000
03 GUNUNGSARI KF1 27 06 2019 ERMA 25,000 25,000
04 NGAWONGGO KF3 28 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000
04 TAJINAN KF3 30 06 2019 SUDARMI 25,000 25,000

JUMLAH 275,000 275,000

Tajinan, 30 Juni 2019
Yang mengajukan
Kepala puskesmas Tajinan

drg.Wiwien Windrat
NIP. 19620610 199203 20005