Anda di halaman 1dari 4

CHEKLIST BERKAS

BIDAN CPNS KABUPATEN MALANG TAHUN 2018

NO BERKAS KET

1 BIODATA + FOTO 4X6 BAYGROUD ORANGE


2 SK CPNS LEGALISIR
3 SPMT LEGALISIR
4 IJASAH LEGALISIR
5 STTP LEGALISIR
6 FOTO COPY SKP TAHUN 2017

BERKAS DI MASUKKAN DI MAP WARNA BIRU DAN DI TULISI

NAMA : ........................................................................
NIP : ....................................................................
PUSKESMAS ..............................................................
Pas Foto Berwarna
4x6

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


PENDATAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2018

Keterangan : Tulis dengan huruf balok, dan lingkari nomor yang dipilih.

1. NAMA :

2. NIP :

3. Tempat / Tanggal Lahir

a. Kab/Kota :

b. Tanggal : Bulan : Tahun :

4. Jenis Kelamin : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

6. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

7. Alamat Tempat Tinggal :

Kec :

Kab. / Kota : Kode Pos :

Telepon :

8. Status Tempat Tinggal :

1. Milik Sendiri 2. Milik Keluarga 3. Lainnya (sebutkan) : .........................................................

9. Satuan Kerja : (Badan, Dinas, Kantor, Bagian, dll)

10. Nama Unit Kerja : (UPTD, UPT, UPPD Pasar, dll)

11. Lokasi Tempat Bekerja :

12. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D-4 5. D-2 6. D-3 / Sarmud / Akademi

7. D-4 / S-1 8. S-2 9. S-3 Tahun Lulus : .................. Jurusan : .........................................

13. Pangkat / Gol. Ruang terakhir : .................... Masa Kerja : ............ Tahun ............. Bulan

14. Jabatan saat ini : 1. Staff 2. Struktur 3. Fungsional

15. Jabatan Fumgsional yang diduduki saat ini : (sebutkan) ..........................................................................

Keterangan yang saya tulis telah sesuai dengan data yang sebenarnya.
Malang, ...................................................

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
CHEK LIST PEMBERKASAN PNS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG TAHUN 2018

CHEK LIST
NO NAMA NIP UNIT KERJA Biodata SK SKP
SPMT IJAZAH STTPL
Foto CPNS 2017

1 AFRILIA BETTI KURNIAWATI, A.Md.Keb 19840416 201704 2008 PKM Lawang


2 AMINATUS SHOLIHAH, A.Md.Keb 19830802 201704 2004 PKM Ardimulyo
3 ANDINA MEIREZA ROZANI, A.Md.Keb 19840708 201704 2009 PKM Kromengan
4 ANGGRINIA WINDRISWARA, A.Md.Keb 19840609 201704 2007 PKM Gedangan
5 ANIS RIYANTI, A.Md.Keb 19811215 201704 2003 PKM Singosari
6 ANITA CHRISTIYANTI, A.Md.Keb 19840401 201704 2007 PKM Pagak
7 ARIS SETIYAWATI, A.Md.Keb 19830422 201704 2003 PKM Kalipare
8 ASRI WIDYA SARI, A.Md.Keb 19860115 201704 2004 PKM Poncokusumo
9 ATRIYANI AWARU, A.Md.Keb 19850412 201704 2005 PKM Ngajum
10 DALMAINI MALVINA, A.Md.Keb 19820513 201704 2002 PKM Pakis
11 DA'U IMLA'A, A.Md.Keb 19861112 201704 2005 Dinas Kesehatan
12 DEDTYYA AROFAH, A.Md.Keb 19850915 201704 2008 PKM Ampelgading
13 DIANA CAHYANINGRUM, A.Md.Keb 19830225 201704 2003 PKM Poncokusumo
14 DINAR NACITA, A.Md.Keb 19870904 201704 2006 PKM Wajak
15 DINI MAYASARI, A.Md.Keb 19870801 201704 2006 PKM Gedangan
16 DWI ANI KURNIAWATI, A.Md.Keb 19850405 201704 2006 PKM Jabung
17 EKA MAULID TIANA, A.Md.Keb 19841130 201704 2009 PKM Poncokusumo
18 ELIZABET IKA SUSILOWATI, A.Md.Keb 19830614 201704 2001 PKM Ngantang
19 ELVA OKTAVIA DIANING HADI, A.Md.Keb 19841028 201704 2008 PKM Kasembon
20 ELY MERYANA, A.Md.Keb 19811223 201704 2002 PKM Tumpang
21 EMA KURNIATUS SHOLIHAH, A.Md.Keb 19850327 201704 2009 PKM Lawang
22 EMA MAULANI, A.Md.Keb 19820623 201704 2004 PKM Pakis
23 ENDANG SUPRIHATIN, A.Md.Keb 19830813 201704 2008 PKM Bululawang
24 ENDANG SUYANTI, A.Md.Keb 19840814 201704 2006 PKM Ngantang
25 ENGGRI DHYAN NADHANI, A.Md.Keb 19820919 201704 2003 PKM Pagelaran
26 ENY ISLAMIATI, A.Md.Keb 19840401 201704 2006 PKM Bululawang
27 ENY KURNIAWATI, A.Md.Keb 19821121 201704 2003 PKM Pakis
28 ERI DWIRATNAWATI, A.Md.Keb 19820211 201704 2002 PKM Wagir
29 ERMA WAHYU WILUJENG, A.Md.Keb 19830826 201704 2004 PKM Tajinan
30 ERMAWATININGSIH, A.Md.Keb 19830903 201704 2008 PKM Bululawang
31 ERNA KARTIKA PRIYANTI, A.Md.Keb 19840404 201704 2009 PKM Pakisaji
32 ERRA PUSPYTA, A.Md.Keb 19810804 201704 2005 PKM Pagak
33 ESA ROSULILLAH, A.Md.Keb 19820403 201704 2002 PKM Dampit
34 ETIK MEI ARIYANTI, A.Md.Keb 19860505 201704 2010 PKM Kromengan
35 EVA RUSDIANA DEWI, A.Md.Keb 19870605 201704 2010 PKM Sitiarjo
36 EVI DENIK RISKAWATI, A.Md.KeB 19860716 201704 2006 PKM Turen
37 EVRIN ANGGASARI, A.Md.Keb 19860226 201704 2006 PKM Ngajum
38 EVY APRILIAN, A.Md.Keb 19840410 201704 2008 PKM Bantur
39 FARIDA HARYANI, A.Md.Keb 19830304 201704 2006 PKM Gondanglegi
40 FITRIAYU DOLA MEIRINA, A.Md.Keb 19880516 201704 2007 PKM Sumberpucung DINKES
41 FRITRANTRI RULIK AFRIANI, A.Md.Keb 19840425 201704 2008 PKM Gondanglegi
42 HAMIDA NURUL AMILA, A.Md.Keb 19870121 201704 2010 PKM Donomulyo
43 HERMIN NINGSIH, A.Md.KeB 19820704 201704 2004 PKM Gondanglegi
44 HILMIYATI MAYASARI, A.Md.Keb 19840704 201704 2006 PKM Pujon
45 ICE PUJI RAHAYU, A.Md.Keb 19860225 201704 2004 PKM Tirtoyudo
46 IIN MARISA, A.Md.Keb 19850609 201704 2003 PKM Pujon
47 IKA DARWATIK, A.Md.Keb 19850629 201704 2007 PKM Kromengan
48 IKA FITRI YUNIAWATI, A.Md.Keb 19850629 201704 2004 PKM Kalipare
49 IKA INDRIYANI, A.Md.Keb 19820108 201704 2006 PKM Sitiarjo
50 INDAH CHIKMAWATI, A.Md.Keb 19821027 201704 2005 PKM Bululawang
51 INDAH RATRI AYUNINGTYAS, A.Md.Keb 19840926 201704 2005 PKM Pakisaji
52 INDIYAH, A.Md.Keb 19820910 201704 2006 PKM Pamotan Dampit
53 ITA NURFADILAH, A.Md.Keb 19840424 201704 2010 PKM Gondanglegi
54 KAROLINA MUJI RAHAYU, A.Md.Keb 19870925 201704 2003 PKM Donomulyo
55 KHALIMATUS SADIYA, A.Md.Keb 19851016 201704 2004 PKM Pakis
56 KHOIRIDA ISTANTI, A.Md.Keb 19870227 201704 2003 PKM Bantur
57 KIS RITA, A.Md.Keb 19830116 201704 2004 PKM Dampit
58 KRISTANTI WULANDARI, A.Md.Keb 19850123 201704 2003 PKM Jabung
59 KUSMIARSIH, A.Md.Keb 19860508 201704 2004 PKM Ngajum
60 LIKE VICTIARI TRI YUHANA, A.Md.Keb 19851114 201704 2007 PKM Karangploso
61 LILIK FARIHATUL MUFARROHAH, A.Md.Keb 19840722 201704 2004 PKM Turen
62 LILIK HANDAYANI, A.Md.Keb 19811230 201704 2002 PKM Ketawang
63 LILIS MUSTAFIAH, A.Md.Keb 19811204 201704 2003 PKM Pagak
CHEK LIST
NO NAMA NIP UNIT KERJA Biodata SK SKP
SPMT IJAZAH STTPL
Foto CPNS 2017

64 LISSYA ENIS CAHYANI, A.Md.Keb 19820112 201704 2001 PKM Tirtoyudo


65 LUCKY AYU CHANDRA, A.Md.Keb 19860504 201704 2006 PKM Ardimulyo
66 LUH PUTU MEYLANI SRI PUSPADI, A.Md.Keb 19870516 201704 2011 PKM Jabung
67 MAMIK YULAIKAH, A.Md.Keb 19841220 201704 2008 PKM Bululawang
68 MARIA ULFAH, A.Md.Keb 19850331 201704 2006 PKM Turen
69 NADIA NAFIS, A.Md.Keb 19851105 201704 2007 PKM Turen
70 NANING FADILAH, A.Md.Keb 19830724 2017004 2005 PKM Wagir
71 NANING SRIWATI, A.Md.Keb 19820227 201704 2001 PKM Lawang
72 NARA FITRI SYADIANTI, A.Md.Keb 19860610 201704 2012 Dinas Kesehatan
73 NILA RULLI ARDIAH, A.Md.Keb 19850915 201704 2007 PKM Gedangan
74 NING RISA NOVELANI, A.Md.Keb 19841129 201704 2002 PKM Gedangan
75 NING ZULAICHAH, A.Md.Keb 19821111 201704 2004 PKM Kepanjen
76 NISA UTAMI PUSPITA SARI, A.Md.Keb 19870328 201704 2004 PKM Bantur
77 NOVA RATNANINGRUM, A.Md.Keb 19841024 201704 2008 PKM Tumpang
78 NURHASANAH, A.Md.Keb 19821104 201704 2003 PKM Sitiarjo
79 QUROTA AKYUNI, A.Md.Keb 19870728 201704 2005 PKM Ampelgading
80 RAHAYU TRI MURNIA DINI, A.Md.Keb 19820330 201704 2003 PKM Wagir
81 RANGGA PARAMITA, A.Md.Keb 19870804 201704 2004 PKM Sumakul
82 REISCAU KARTIKA HERMAWANTI, A.Md.Keb 19840506 201704 2009 PKM Donomulyo
83 RENNY DYAH PURNAMANINGARI, A.Md.Keb 19820915 201704 2003 PKM Tumpang
84 RENY DEWI PRASASTI, A.Md.Keb 19840915 201704 2007 PKM Kepanjen
85 RETNO WAHYUNI, A.Md.Keb 19840617 201704 2004 PKM Lawang
86 RIA WIJAYANTI, A.Md.Keb 19861007 201704 2008 PKM Ketawang Gondanglegi
87 RINA PRASETYOWATI, A.Md.Keb 19850515 201704 2012 PKM Tajinan
88 RINI ASTUTIK, A.Md.Keb 19850828 201704 2007 PKM Pagelaran
89 RINI PANGESTUTI, A.Md.Keb 19850515 201704 2011 PKM Tajinan
90 RISFINA ALMEIGA, A.Md.Keb 19860516 201704 2007 PKM Gondanglegi
91 SEKTI YULI MARYANI, A.Md.Keb 19870716 201704 2006 PKM Lawang
92 SETYO RINI, A.Md.Keb 19850309 201704 2010 PKM Pagak
93 SITI ROHANA, A.Md.Keb 19860413 201704 2005 PKM Gondanglegi
94 SRI SURYA CANDRA, A.Md.Keb 19850104 201704 2009 PKM Wajak
95 SRI WAHYUNI, A.Md.Keb 19860325 201704 2010 PKM Kalipare
96 SRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Keb 19840506 201704 2008 PKM Gedangan
97 SRIWININGSIH, A.Md.Keb 19850228 201704 2013 PKM Pagelaran
98 SUFIAH FIDYA ANANDA, A.Md.Keb 19850303 201704 2008 PKM Ngajum
99 SUGI IS HARTINI, A.Md.Keb 19841110 201704 2004 PKM Ngantang
100 SUGIATI ENNY GUSTANTI, A.Md.Keb 19850813 201704 2009 PKM Wajak
101 TATIK, A.Md.Keb 19820408 201704 2002 PKM Donomulyo
102 TITAH FITRISIANA DEWI, A.Md.Keb 19860615 201704 2010 PKM Bantur
103 TRI INDRASWARI, A.Md.Keb 19851222 201704 2010 PKM Sumawe
104 TRISE LUTFI FATMAWATI, A.Md.Keb 19840814 201704 2005 PKM Donomulyo
105 TUTIK NURYATI, A.Md.Keb 19850315 201704 2008 PKM Tirtoyudo
106 ULVA ANNAS, A.Md.Keb 19860224 201704 2005 PKM Sumberpucung
107 VICI ANGGUN PEBTRIA, A.Md.Keb 19870201 201704 2004 PKM Karangploso
108 VINA TRI AYUNITA, A.Md.Keb 19870629 201704 2003 PKM Ngajum
109 WAHYU INDAH KURNIATI, A.Md.Keb 19820124 201704 2004 PKM Gedangan
110 WAHYU KRESNAWATI, A.Md.Keb 19820424 201704 2004 PKM Sitiarjo
111 WIN KUSANTI, A.Md.Keb 19810915 201704 2002 PKM Ngantang
112 WULAN KUSUMA WARDHANI, A.Md.Keb 19841221 201704 2007 PKM Turen
113 YUDHA PURWANINGDYAH S., A.Md.Keb 19840203 201704 2005 PKM Kepanjen
114 YULI PRIHATINI, A.Md.Keb 19850705 201704 2007 PKM Donomulyo
115 YUNIK SUHESTI, A.Md.Keb 19840226 201704 2003 PKM Karangploso
116 YUNITA DWI WULANDARI, A.Md.Keb 19830903 201704 2009 PKM Pujon
117 YUYUN ANITAWATI, A.Md.Keb 19810627 201704 2004 PKM Pagelaran
118 ZENI DWI NURHAYATI, A.Md.Keb 19820202 201704 2003 PKM Ardimulyo
119 ZULAHIYAH, A.Md.Keb 19840813 201704 2005 PKM Pagak
120 ZUNITA MUTHIATUL FARIDA, A.Md.Keb 19850608 201704 2003 PKM Poncokusumo

Anda mungkin juga menyukai