NO BERKAS KET
NAMA : ........................................................................
NIP : ....................................................................
PUSKESMAS ..............................................................
Pas Foto Berwarna
4x6
Keterangan : Tulis dengan huruf balok, dan lingkari nomor yang dipilih.
1. NAMA :
2. NIP :
a. Kab/Kota :
Kec :
Telepon :
12. Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D-4 5. D-2 6. D-3 / Sarmud / Akademi
13. Pangkat / Gol. Ruang terakhir : .................... Masa Kerja : ............ Tahun ............. Bulan
Keterangan yang saya tulis telah sesuai dengan data yang sebenarnya.
Malang, ...................................................
Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
CHEK LIST PEMBERKASAN PNS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG TAHUN 2018
CHEK LIST
NO NAMA NIP UNIT KERJA Biodata SK SKP
SPMT IJAZAH STTPL
Foto CPNS 2017