PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah data Ustadz secacara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Diisi dengan urutan Ustadz Yang Paling Aktif
a. FC. KTP
b. FC. Ijazah Terakhir
c. FC. Piagam/Sertifikat Diklat yang berkaitan dengan Pendidikan ( bagi yang ada )
d. Surat Keterangan Masa Bhakti
e. Surat Keterangan Masih Aktif mengajar
4. Dimohon tidak menuliskan Ustadz yang telah diusulkan oleh Lembag Lain ( baik Madin maupun TPQ Lain )
5. Jika terdapat nama yang sama, semuanya akan di delete
6. dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

DAFTAR USULAN NAMA USTADZ/GURU TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN

CALON PENERIMA INSENTIF PEMERINTAH KOTA KEDIRI
TAHUN 2018

Nama TPQ : ……………………………………….. Nama Kepala : ………………………….

Alamat : ……………………………………….. Nama Bendahara : …………………………..

JENIS TEMPAT TANGGAL MENGAJAR MATA PENDIDIKAN

NO NAMA GURU ALAMAT RUMAH
KELAMIN LAHIR LAHIR PELAJARAN TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala TPQ

Catatan :
Data Siswa & Usulan Insentif TPQ Snelhecter Plastik Warna Biru …………………………
g lambat tanggal 19 Pebruari 2018

: ………………………….
: …………………………..

Nomor Induk
Kependudukan ( NIK )
9
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah data siswa secara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

DATA SISWA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TPQ )

"…………………………………………."
SEMESTER GENAP TAHUN PENDIDIKAN 2017/2018

Nama TPQ :........................................................

Alamat :........................................................

JENIS TEMPAT
NO NAMA SISWA TANGGAL LAHIR NIS KELAS
KELAMIN LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

MOHON DIISI
 Junlah Siswa TPQ Saat ini
Laki-laki Perempuan Jumlah Total
6

Catatan :
Data Siswa & Usulan Insentif TPQ Snelhacter Plastik Warna Biru
TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TPQ )
………………………………………."
GENAP TAHUN PENDIDIKAN 2017/2018

Nama Kepala :....................................... ( HP................................ )

Nama Bendahara :........................................( HP................................)

NAMA ORANG TUA ALAMAT RUMAH

8 9

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala TPQ
…………………………………………….
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah data Ustadz secacara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Diisi dengan urutan Ustadz Yang Paling Aktif dengan melampirkan :
a. FC. KTP
b. FC. Ijazah Terakhir
c. FC. Piagam/Sertifikat Diklat yang berkaitan dengan Pendidikan ( bagi yang ada )
d. Surat Keterangan Masa Bhakti
e. Surat Keterangan Masih Aktif mengajar
4. Dimohon tidak menuliskan Ustadz yang telah diusulkan oleh Lembag Lain ( baik TPQ maupun Madin Lain )
5. Jika terdapat nama yang sama, semuanya akan di delete
6. dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

DAFTAR USULAN NAMA USTADZ/GURU MADRASAH DINIYAH

CALON PENERIMA INSENTIF PEMERINTAH KOTA KEDIRI
TAHUN 2018

Nama Madin :........................................................ Nama Kepala :.................................. ( HP........................ )

Alamat :........................................................ Nama Bendahara :...................................( HP.........................)

Nomor Induk
JENIS TEMPAT MENGAJAR MATA PENDIDIKAN
NO NAMA GURU TANGGAL LAHIR ALAMAT RUMAH Kependudukan
KELAMIN LAHIR PELAJARAN TERAKHIR ( NIK )
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
s.d
selesai

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala Madin
Catatan :
Data BPPDGS Tingkat Ula Snelhacter Plastik Warna Merah
Data BPPDGS Tingkat Wustha Snelhacter Plastik Warna Kuning
Data Siswa & Usulan Insentif Guru Madin Snalhacter Plastik Warna Hijau ...................................................
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah data siswa secara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Tingkat Ula, Wustha & Ulya dibuat sendiri-sendiri
4. Dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

DATA SISWA MADRASAH DINIYAH

"…………………………………………."
SEMESTER GENAP TAHUN PENDIDIKAN 2017/2018

Nama MADIN :........................................................ Nama Kepala

Alamat :........................................................ Nama Bendahara
JENIS
NO NAMA SISWA KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIS KELAS NAMA ORANG TUA

1 2 3 4 5 6 7 8
1
s.d
selesai

MOHON DIISI
Junlah Siswa MADIN Saat ini Tingkat……..
Laki-laki Perempuan Jumlah Total

Catatan :
Data BPPDGS Tingkat Ula Snelhacter Plastik Warna Merah
Data BPPDGS Tingkat Wustha Snelhacter Plastik Warna Kuning
Data Siswa & Usulan Insentif Guru Madin Snalhacter Plastik Warna Hijau
TA SISWA MADRASAH DINIYAH
………………………………………."
GENAP TAHUN PENDIDIKAN 2017/2018

:....................................... ( HP................................ )
:........................................( HP................................)
ALAMAT RUMAH

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala MADIN

di tanda tangani & di stempel

…………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah data siswa secacara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Diisi Siswa Tingkat Ula yang berusia Maksimal 15 Tahun ( 1 Januari 2003 )
4. Untuk Siswa yang berusia di atas 15 tahun mohon dibuatkan kolom tersendiri
5. dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

DAFTAR USULAN NAMA SISWA / SANTRI MADRASAH DINIYAH TINGKAT ULA

PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2018

Nama Madin :........................................................ Nama Kepala

Alamat :........................................................ Nama Bendahara
Nama Yayasan : ....................................................... Nama BANK
No. Kep. MENKUMHAM : ....................................................... No. Rekening
JENIS
NO NAMA SISWA KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIS KELAS NAMA ORANG TUA

1 2 3 4 5 6 7 8
1
s.d
selesai

MOHON DIISI
Junlah Siswa Ula Saat ini
Laki-laki Perempuan Jumlah Total

Catatan :
Data BPPDGS Tingkat Ula Snelhacter Plastik Warna Merah
Data BPPDGS Tingkat Wustha Snelhacter Plastik Warna Kuning
Data Siswa & Usulan Insentif Guru Madin Snalhacter Plastik Warna Hijau
SISWA / SANTRI MADRASAH DINIYAH TINGKAT ULA
GGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2018

:....................................... ( HP................................ )
:........................................( HP................................)
: ................................................................................
: ................................................................................
ALAMAT RUMAH

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala Madin

di tanda tangani & di stempel

…………………………………
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah data siswa secacara Lengkap dengan tanpa merubah format yang ada
2. Diisi dengan menggunakan Program Excel ( 9 Kolom )
3. Diisi Siswa Tingkat Wustha yang berusia Maksimal 19 Tahun ( 1 Januari 1999 )
4. Untuk Siswa yang berusia di atas 19 tahun mohon dibuatkan kolom tersendiri
5. dikirim dalam betuk Softcopy & Hardcopy ( ditanda tangani & di Stempel ) paling lambat tanggal 19 Pebruari

DAFTAR USULAN NAMA SISWA / SANTRI MADRASAH DINIYAH TIN

PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GUR
TAHUN 2018

Nama Madin :........................................................ Nama Kepala

Alamat :........................................................ Nama Bendahara
Nama Yayasan : ....................................................... Nama BANK
No. Kep. MENKUMHAM : ....................................................... No. Rekening
JENIS TEMPAT
NO NAMA SISWA TANGGAL LAHIR NIS KELAS
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1
s.d
selesai

MOHON DIISI
Jumlah Siswa Wustha Saat ini
Laki-laki Perempuan Jumlah Total

Catatan :
Data BPPDGS Tingkat Ula Snelhacter Plastik Warna Merah
Data BPPDGS Tingkat Wustha Snelhacter Plastik Warna Kuning
Data Siswa & Usulan Insentif Guru Madin Snalhacter Plastik Warna Hijau
el ) paling lambat tanggal 19 Pebruari 2018

ANTRI MADRASAH DINIYAH TINGKAT WUSTHA

PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2018

Nama Kepala :.................................. ( HP............................ )

Nama Bendahara :...................................( HP.............................)
Nama BANK : ...........................................................................
No. Rekening : ...........................................................................
NAMA ORANG TUA ALAMAT RUMAH

8 9

Kediri, 19 Pebruari 2018

Kepala MADIN

…………………………………..
 DAFTAR USULAN NAMA USTADZ/GURU PPS WUSTHA
PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2018

Nama Madin :........................................................ Nama Kepala :....................................... ( HP................................ )

Alamat :........................................................ Nama Bendahara :........................................( HP................................)
Nama Yayasan : ....................................................... Nama BANK : ................................................................................
No. Kep. MENKUMHAM : ....................................................... No. Rekening : ................................................................................
JENIS TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN
NO NAMA GURU MENGAJAR ALAMAT RUMAH
KELAMIN LAHIR TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
s.d
selesai

MOHON DIISI Kediri, 19 Pebruari 2018

Jumlah Peserta Didik Saat ini Penanggung Jawab Program
Laki-laki Perempuan Jumlah Total Wajar Dikdas PPS.................................

Jumlah Tutor Saat ini

Laki-laki Perempuan Jumlah Total
...................................................