Manual Mutu SENTOSA BARU REVISI 2019

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SENTOSA BARU (REVISI) 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya, sehingga Manual Mutu UPT Puskesmas Sentosa Baru dapat
terselesaikan. Manual Mutu merupakan pedoman yang memberikan acuan bagi
Pimpinan, penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan puskesmas
dalam melakukan kegiatan. Manual Mutu ini mempersyaratkan adanya acuan
pelaksanaan seluruh kegiatan yang tidak terlepas dari tata nilai, visi, misi, motto dan
tujuan puskesmas.
Terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan manual mutu ini. Untuk kritik dan saran terhadap penyempurnaan Manual
Mutu ini sangat diharapkan. Semoga Manual Mutu ini dapat memberikan manfaat dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Medan, Desember 2018
Wakil Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Sentosa Baru
dr. Alfindy Maulana Pohan

NIP. 19841206 201001 1 013
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. 1

DAFTAR ISI ......................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 6
A. Latar Belakang ........................................................................................... 6
B. Ruang Lingkup ........................................................................................... 15
C. Tujuan ........................................................................................................ 15
D. Landasan Hukum Dan Acuan .................................................................... 15
E. Istilah Dan Definisi ..................................................................................... .16
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ........................................................................................................ 18
A. Persyaratan Umum .................................................................................... 18
B. Pengendalian Dokumen............................................................................. 18
C. Pengendalian Rekam Implementasi .......................................................... 23
D. Peraturan Internal ....................................................................................... 23
BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN .................................... 25
A. Komitmen Manajemen ............................................................................... 25
B. Fokus Pada sasaran/Pasien ...................................................................... 25
C. Kebijkan Mutu ............................................................................................ 25
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu .................................................................................................25
E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi ....................................... 26
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu ............... 26
G. Komunikasi ................................................................................................ 26
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ....................................................................... 27
A. Umum ........................................................................................................ 27
B. Masukan Tinjauan Manajemen .................................................................. 29
C. Keluaran Tinjauan Manajemen .................................................................. 30
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ................................................................ 32
A. Ketersediaan Sumber Daya ....................................................................... 32
B. Sumber Daya Manusia .............................................................................. 32
C. Infrastruktur/ Sarana Kerja ......................................................................... 33
D. Lingkungan Kerja ....................................................................................... 33
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ..................................................... 35
A. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen (ADMEN) ....................... 35
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )......................... 35
C. Pelayanan Klinis ( UKP)............................................................................. 42
BAB VII PENUTUP ................................................................................................ 46
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu ................................................................................. 4

Tabel 1.2 Jumlah Posbindu .................................................................................. 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan ................................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi Dan Promkes...................... 5
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi ........................................................................... 7
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil UPT Puskesmas Sentosa Baru
a. Gambaran Umum UPT Puskesmas Sentosa Baru
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, UPT Puskesmas Sentosa Baru
berada didalam wilayah Kecamatan Medan Perjuangan yaitu
Pemerintahan Kota Medan. Semua wilayah bisa ditempuh
dengan jalur darat. Batas wilayah kerja Puskesmas Sentosa
Baru adalah sebagai berikut :
(1) Sebelah Utara : Kecamatan Medan Tembung dan
Medan Timur
(2) Sebelah Timur : Kecamatan Medan Timur
(3) Sebelah Selatan : Kecamatan Medan Tembung
(4) Sebelah Barat : Kecamatan Medan Area dan
Medan Kota
b) Luas Wilayah
Secara administrasi pemerintahan, Luas wilayah Kerja UPT
Puskesmas Sentosa Baru 4,36 Ha. Wilayah UPT Puskesmas
Sentosa Baru terbagi menjadi sembilan wilayah setingkat
kelurahan/desa yaitu :
(1) Kelurahan Sei Kera Hilir I
(2) Kelurahan Sei Kera Hilir II
(3) Kelurahan Sei Kera Hulu
(4) Kelurahan Pahlawan
(5) Kelurahan Sidorame Barat I
(6) Kelurahan Sidorame Barat II
(7) Kelurahan Sidorame Timur
(8) Kelurahan Tegal Rejo
(9) Kelurahan Pandau Hilir
2) Kependudukan
Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan/Desa dan
Kecamatan, jumlah penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas
Sentosa Baru pada tahun 2018 berjumlah 98.203 jiwa.
3) Data Umum UPT Puskesmas Sentosa Baru
1
a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)

(1) Posyandu
Jumlah Posyandu sebanyak 61 posyandu, Posyandu
didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai
berikut :
Tabel 1.1 Kriteria dan Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja
No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu
1 Mandiri 1 Melati
2 Purnama 60 Anyelir, Bougenville, Dahlia,

Flamboyan, Seroja, Nusa Indah,
Murni, Amalia, Anyelir, Cempaka,
Mawar, Nusa Indah, Anggrek,
Nusa Indah I, Nusa Indah II, Nusa
Indah III, Nusa Indah IV, Nusa
Indah V, Nusa Indah VI, Nusa
Indah VII, Srikandi I, Srikandi II,
Srikandi III, Srikandi IV, Srikandi
VI, Srikandi VII, Bina Persada I,
Bina Persada II, Bina persada III,
Bina Persada IV, Bina Persada V,
Cempaka, Bunga Tanjung,
Kenanga, Anggrek, Mawar, Kartini
I, Kartini II, Kartini III, Kartini IV,
Kartini V, Kartini VI, Kartini VII,
Kartini VIII, Kartini IX, Murai,
Selindit, Merak, Merpati, Karya
Kasih, Kutilang, Cucak Rowo,
Cenderawasih, Nuri, Beo, Kenari,
Gelatik, Garuda, Kenaga I,
Kenanga II.
3 Madya - -
Sumber : Data SP2TP UPT Puskesmas Sentosa Baru
2
(2) Posbindu Lansia

UPT Puskesmas Sentosa Baru memiliki tiga 9 Posbindu
Lansia, yaitu :
Tabel 1.2 Kriteria dan Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Mandiri - -
Seroja, Ceria, Sehat Sejahtera,

2 Purnama - Srikandi, Bina Persada, Anggrek,
Kartini, Bunga Tanjung, Kenanga.
3 Madya - -

b) Sarana Fisik Puskesmas
(1) Puskesmas Induk : 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu : 2 buah
(3) Rumah Dinas : 1 buah
c) Tenaga Puskesmas Aktif
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan UPT Puskesmas
Sentosa Baru yang Aktif
No. Bidang Keahlian Aktif Tidak Aktif Jumlah
1 Dokter Umum 16 - 16
2 Dokter Gigi 3 - 3
3 SKM 2 - 2
4 Ners 3 - 3
5 Perawat D IV 1 - 1
6 Perawat DIII 14 - 14
7 Perawat SPK 9 - 9
8 Perawat Gigi DIII 1 - 1
Peraawat Gigi 1
9 1 -
SPRG
10 Bidan D IV 9 - 9
11 Bidan DIII 9 - 9
12 Bidan DI 1 - 1
13 Analis DIII 2 - 2
11 Apoteker 1 - 1
3
14 Farmasi D III 2 - 2
15 SMF 1 - 1
16 Pekarya Kesehatan 3 - 3
77
JUMLAH 77 -
d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 1.4 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan
Promosi Kesehatan UPT Puskesmas Sentosa Baru
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Mobil Puskesmas Keliling 1
2 Sepeda Motor 4
3 Telepon 1
4 Komputer 9
5 Laptop 8
6 LCD Proyektor 2
7 Screen 2
8 Sound System 3
9 Televisi 3
10 Papan Pengumuman 1
11 Majalah Dinding 1
JUMLAH 35
Sumber : Data Inventaris UPT Puskesmas Sentosa Baru
b. Visi dan Misi UPT Puskesmas Sentosa Baru

 Visi UPT Puskesmas Sentosa Baru :
“Menjadi pusat pelayanan kesehatan yang berkualitas prima menuju
masyarakat sehat yang mandiri”.
 Misi UPT Puskesmas Sentosa Baru :

1. Meningkatkan kemampuan dan kualitas sumber daya manusia
(SDM) yang professional.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas prima.
3. Meningkatkan kerjasama lintas sektoral di bidang kesehatan.
4. Mendorong masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat.
4
5. Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan

usaha kesehatan berbasis masyarakat (UKBM).
5
c. Struktur Organisasi UPT Puskesmas Sentosa Baru

KEPALA PUSKESMAS
dr. JUSUP PASKA GINTING
KA.SUB.BAG.TATA USAHA
drg. RAUDHATUL JANNAH
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL
SIST. INFORMASI PUSK KEPEGAWAIAN RUMAH TANGGA KEUANGAN

 EPPI MARIATI  HERIANI  DEWI INDRIANI  NINA KHAIRANI
 SRI LESTARI  YUSNI JUNITA
UKM UKP KEFARMASIAN & LABORATORIUM

dr. HARI P. DERMAWAN dr. ANDY SYAHPUTRA
UKP KEFARMASIAN & LABORATORIUM
UKM ESENSIAL & KEPERAWATAN KES. MASYARAKAT UKM PENGEMBANGAN JARINGAN DAN
JEJARING
PELAYANAN UMUM REGISTRASI, REKAM PELAYANAN
 dr.WARMANSYAH MEDIS & RUJUKAN KESEHATAN
KEP.KESEHATA  dr.SYOFIANY  TUMBUR H.
KESLING PROMKES KES.LANSIA KES.JIWA  dr.FERA D. S  EPPI MARIATI
 TUMBUR H.  HASTUTI NMASYARAKAT
 ISWANI
 MIRA D. H  INA L.  dr.ANDY S.  SRI LESTARI
SKEP.N
 dr.ALFINDY M.P  HOTMIAN
JARINGAN JEJARING
 dr.WAN ZAZILI  MARLINA S
 dr. ALFINDY M. POHAN  JURIAH HANUM
 HASTUTI SKEP.N  DEWI INDRIANI
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
KES.GIGI  MIRA D.SKEP.N  SUPATMI
 DEWI PUSPA KES.INDRA
 SHERLY M
MASY  ROMALANNA  LUMAYAN S.
 Drg. SRI A.  DEWI PUSPA  ISWANI
 SALHANI  SHERLY MELISA
 LAMRIAH  RATNA DEWI
GIZI KIA/KB  RIRIS P  LAMRIAH
 IAR SUHARTI  KIA JURIAH HANUM KES.KERJA KES.BATRA  RIRIS P
 KB DESI NATALIA  SRI LESTARI  J. HANUM PEL. GIGI & MULUT
PEL. KIA/KB, GIZI & IMUNISASI
 drg.SRI ASTUTI
JURIAH H IAR SUHARTI NINA KHAIRANI
 NAMI WITANTRI
P2P DESI NATALIA YUSNI J. MAULINA H.
 YUSNI JUNITA KES.OLAH RAGA INA LESTARI ANGGINA KH.
 DEWI PUSPA
PELAYANAN TB PROLANIS & PRB
P2TB
P2DBD P2 DIARE  NURHIDAYAH dr. ALFINDY M.P SRI RAHAYU ARISMA RINI
MARLINA SURVEILANCE
ANGGINA
NURHIDA  ISWANI
YAH
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN KEFARMASIAN
G.DARURAT LABORATORIUM SRY RAHAYU ELFI S.
HIV/AIDS  dr.ANDY S
P2 ISPA P2 PTM IMUNISASI  MARIA UBETY LIDYA F ANITA F
6
 MIRA D  HASTUTI  NATALINA S. ARISMA RINI
PNEUMONIA ROMALANNA YUSNI J.
INA LESTARI PUSTU SEI PUSTU
RENGAS SID.TIMUR
d. Motto UPT Puskesmas Sentosa Baru

“Senyumku adalah sehatmu, sehat wargaku sehat kecamatanku”
e. Tata Nilai UPT Puskesmas Sentosa Baru

S : SENYUM, SAPA, SALAM, SOPAN, SANTUN
E : EMPATI (MELAYANI DENGAN HATI)
N : NYAMAN
T : TERAMPIL & TERLATIH
O : OPTIMAL
S : SEDERHANA
A : AKUNTABEL
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Medan
berkomitmen “Kami berkomitmen melakukan perubahan untuk
meningkatkan mutu, kinerja pelayanan dan keselamatan pasien di
UPT Puskesmas Sentosa Baru.”
b. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas Sentosa Baru sebagai

berikut:
1. Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan berkelanjutan.
2. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan diseluruh jajaran puskesmas.
4. Pedoman mutu dan perencanaan mutu disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
5. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Sentosa Baru
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
6. Perencanaan mutu meliputi perencanaan mutu manajemen, perencanaan mutu
UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
7. Perencanaan mutu manajemen meliputi penilaian kinerja manajemen :
a. Pelaksanaan audit internal.
b. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
c. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
8. Perencanaan mutu UKM meliputi :
7
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.

9. Perencanaan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator strukktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi.
Perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaran UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
10. Dalam upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan/
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebaga pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelakasanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
11. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan
perencanaan puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf.
8
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dan manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
12. Seluruh kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
13. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan.
14. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala UPT Puskesmas Sentosa Baru tiap
triwulan.
15. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
b. Pelayanan Rawat Jalan.
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat.
9
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA/KB
4. Gizi
5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
 Program TB Paru
 Pelayanan Imunisasi
 Diare
 Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
 Demam Berdarah Dengue (DBD)
 Pencegahan dan penanggulangan IMS dan HIV/AIDS
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Upaya kesehatan usia lanjut
2. Upaya kesehatan mata
3. Upaya kesehatan telinga/ pencegahan gangguan pendengaran
4. Kesehatan jiwa
5. Kesehatan olahraga
6. Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis )
meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis
 Ruang Pelayanan Umum
 Ruang Pelayanan Gigi
 Ruang Pelayanan KIA/KB
 Ruang Pelayanan Gizi
 Ruang Pelayanan TB
 Ruang Pelayanan PRB
3) Unit Pelayanan penunjang
 Apotek
 Laboratorium
10
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan SDM), sarana
prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari upaya kesehatan
masyarakat yang meliputi Upaya Promosi Kesehatan, Upaya P2M, Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya KIA & KB, Upaya Kesehatan Lingkungan,
dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas
Sentosa Baru.
D. Landasan Hukum dan Acuan

a. Landasan Hukum :
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian.
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019.
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN.
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik.
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter Umum/ Praktek Dokter Gigi.
12. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
13. Permenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
14. Permenkes N0. 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
11
15. Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standard Pelayanan

Kefarmasian di Puskesmas.
16. Permenkes No. 43 Tahun 2016 Tentang Standard Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
17. Permenkes No. 33 Tahun 2015 Tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan.
b. Acuan : Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2015
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya.
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan.
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
dipakai.
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh
pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan.
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan.
7. Pelanggan : orang yang menerima pelayanan.
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
organisasi.
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber
daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan.
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek,
produk, proses atau kontrak tertentu.
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai, atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
12
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan

mengendalikan organisasi dalam hal mutu.
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi
persyaratan pasien dan peraturan perundang-undangan.
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
13
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan, menjalankan,
mendokumentasikan, dan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses - proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi : (1) dokumen level 1 berupa dokumen kebijakan berupa SK;
(2)dokumen level 2 berupa pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3
berupa standard operational prosedure; (4) dokumen level 4 berupa rekaman-
rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Sentosa Baru menganut sistem
sentralisasi yang berarti semua penomoran dan pengendalian dokumen baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi berada dibawah kendali
Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : PSB. TU. X/ XXXX.XX
Contoh Format : PSB. TU. I. 2017. 01
Keterangan
PSB : Nama Puskesmas
14
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2017 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
01 : Nomor Urut Surat Masuk
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk.
Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang
bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang
diteruskan ke Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru. Setelah
Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan
surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan
informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik
dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 440*/ XXX/ PSB/ I / 2019
Contoh Format : 440/ 01/PSB/ I / 2019
Keterangan
440* : Nomor Kode UPT Puskesmas Sentosa
Baru (sesuai dengan kode sekretariat dan
bidang/ program)
XXX : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
PSB : Kode nama Puskesmas
I : Bulan surat keluar dari Puskesmas
2019 : Tahun Surat Keluar dari Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440: - Program terkait urusan Umum
- Program terkait urusan pelayanan kesehatan
- Program terkait urusan Sumber Daya Manusia
Kesehatan (Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas
Kesehatan)
- Kepegawaian
15
b) 028: - Perlengkapan
- Program terkait urusan sarana dan prasarana
c) 027: - Perencanaan dan pengadaan program
d) 900: - Keuangan
e) 441: - Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan masalah
kesehatan
f) 442 : - Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium
g) 851 : - Cuti tahunan
h) 854 : - Cuti Hamil
i) 857 : - Cuti Alasan lain
2) Surat Keluar
a. Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku
eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya 5 (lima) tahun untuk family folder, untuk status RM
sementara 2 (dua) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan pasien meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpandengan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
3) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal 2 (dua) tahun.
4) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
16
5) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada

diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.
Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan
dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1. Penomoran SK (Surat Keputusan)
Format : 440*/ 01/ PSB.SK/ I / 2019
Keterangan:
440* : kode puskesmas (sesuai dengan kode sekretariat)
01 : nomor urut surat
PSB : nama puskesmas
SK : Surat Keputusan
I : bulan keluar SK
2019 : tahun keluar SK
Format Revisi : 440*/01/R.PSB.SK/ I/2019
Keterangan :
440* : kode puskesmas (sesuai kode sekretariat)
R : revisi
SK : Surat Keputusan
I : bulan keluar SK Revisi
2019 : tahun keluar SK Revisi
2. Penomoran SOP
Format : 440*/01/PSB.SOP/ I/ 2019
Keterangan:
17
440* : kode puskesmas (sesuai dengan kode sekretariat)

SOP : Standar Operasional Prosedure
I : bulan keluar SOP
2019 : tahun keluar SOP
Format Revisi : 440*/01/R.PSB.SOP/I/2019
445 : kode puskesmas
R : revisi
SOP : Standar Operasional Prosedure
I : bulan keluar SOP revisi
2019 : tahun keluar SOP revisi
b. Pengesahan
- Pengesahan dokumen perkantoran dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas setelah dikoreksi oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
menggunakan tinta biru.
- Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah
dikoreksi oleh tim akreditasi.
1. Untuk Kebijakan (SK) diparaf oleh Wakil Manajemen Mutu
sebelah kiri dan diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
disebelah kanan.
2. Untuk pengesahan ditanda tangani Kepala Puskesmas dengan
menggunakan tinta warna biru.
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing - masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
“Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing - masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang
berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke-
dan distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
18
Warna Map : kuning (di satukan per kriteria dari

instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : biru
2) UKM
Warna Map : Merah (disatukan perkriteria dari
Keranjang Dokumen : Biru
3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari
Keranjang Dokumen : Biru
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.
g. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang disyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu
laporan seperti laporan Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku
Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Keluhan pelanggan, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan, dan
sertifikat kalibrasi).
D. Peraturan Internal
1. Jam Kerja
 Hari Senin sampai dengan Jumat
Apel pagi : 07.45 WIB sampai dengan 08.00 WIB
Masuk : 08.00 WIB
Pulang : 14.30 WIB
 Hari Sabtu:
Apel pagi : 07.45 WIB sampai dengan 08.00 WIB
Masuk : 08.00 WIB
Pulang : 14.00 WIB
2. Dinas Sore
Masuk : 13.00 WIB
Pulang : 18.00 WIB
19
3. Pakaian Dinas
 Hari Senin dan Selasa:
Pakaian : Pakaian Dinas Harian (PDH) warna cokelat khaki
Sepatu : warna gelap dan tertutup
 Hari Rabu:
Pakaian : Atasan (baju) warna putih, dan bawahan (celana/rok)
warna hitam
 Hari Kamis dan Jumat:
Pakaian : Atasan (baju) motif batik, dan bawahan (celana/rok)
warna hitam/ warna gelap
 Hari Sabtu:
Pakaian : Atasan (baju)/ bawahan (celana/rok) warna bebas dan
sopan.
Sepatu : warna bebas dan tertutup
4. Atribut
- Menggunakan badge nama.
- Memakai logo Pemko Medan dan Dinas Kesehatan pada baju PDH.
- Memakai lencana korpri
- Memakai pin Sentosa Baru.
5. Pengajuan surat cuti
Bagi pegawai yang akan mengajukan cuti, surat permohonan harus sudah
diajukan satu bulan sebelum cuti.
20
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru, Penanggung Jawab Manajemen
Mutu, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab
Pelayanan Klinis, dan seluruh Staff UPT Puskesmas Sentosa Baru berkomitmen
melakukan perubahan untuk meningkatkan mutu, kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Sentosa Baru.
B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Sentosa Baru dilakukan
dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff UPT Puskesmas Sentosa Baru berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan

minimal yang mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Medan yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
21
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab

9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (Perjanjian Kerja Sama Klinis)
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,

2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
6) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu.
7) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
8) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
Koordinator ADM, Koordinator UKM dan Koordinator UKP
1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.
Karyawan
Tugas, tanggung jawab & wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
dan kepuasan pelanggan.
1) Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh unit Tata Usaha.
3) Dokumen Uraian Tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
22
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam

struktur organisasi pada masing-masing unit.
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit Tata Usaha.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru menunjuk seorang penanggung
jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di UPT Puskesmas Sentosa Baru yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen mutu
berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh staff UPT Puskesmas Sentosa Baru terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/ pasien.
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan , diskusi dan
koordinasi, Telepon, SMS.
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini triwulan, penempatan kotak saran,
Musrembang Kecamatan, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).
23
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di UPT Puskesmas
Sentosa Baru terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan system
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai
pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk
melakukan perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan
kinerja, serta operasionalisasi sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan/ masyarakat
yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Sentosa Baru. Kemudian
permasalahan tersebut dibahas dan ditindaklanjuti. Keberhasilan pertemuan
tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk melakukan
perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di UPT Puskesmas
Sentosa Baru sebagai berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan yaitu
setiap 6 (enam) bulan sekali.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang
dalam pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan,
undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
24
g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,

tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinas Kesehatan Kota Medan atau ke tingkat lain
yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan di pantau pelaksanaannya
dan diputuskan oleh Pimpinan Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan
hasil dan tindaklanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang
belum terselesaikan.
4. Tanggung Jawab
a. Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran-saran perbaikan untuk peningkatan sistem
manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen Mutu UPT Puskesmas Sentosa Baru
1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas, kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pelanggan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator Tata
Usaha dan Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana,
menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama Kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat,
dan siapa saja yang akan diundang.
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan.
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen.
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat.
25
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah

pertemuan tinjauan manajemen.
f. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu.
6. Kebijakan
Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan dan
melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan
sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : Menetapkan,
menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikankesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat

meliputi :
1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrumen audit internal.
2) Umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari Kotak saran , pengukuran
hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan
lintas sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan
pelanggan.
3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK,
pedoman mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan
kriteria. Hasil pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang
telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Medan dan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan
keselamatan pasien.
26
4) Pencapaian Sasaran Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM
maupun pelayanan klinis.
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan:

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang
tidak dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kota Medan dan stakeholder terkait.
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran
mutu adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/
masyarakat. Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan
dan sasaran mutu yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ Sistem

Pelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan
memberikan dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila
diperlukan perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu
tersebut.
C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di UPT Puskesmas
Sentosa Baru menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam
pelayanan tidak terulang kembali.
27
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang

perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan
upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya
lainnya yang tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas
Kesehatan Kota Medan.
28
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka UPT
Puskesmas Sentosa Baru memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola
dengan baik. Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai
anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam bentuk infrastuktur/sarana, dan
sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya

a) UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan dan ketersediaan sumber
daya yang dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem
Manajemen Mutu ini.
b) UPT Puskesmas Sentosa Baru wajib tersedia SDM untuk

melangsungkan manajemen mutu.
2. Sumber Daya Manusia

a) UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan Standar Kompetensi Staf
(terdiri dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja
diukur dengan satuan waktu) bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan
wewenangnya.
b) UPT Puskesmas Sentosa Baru mengusulkan kepada Dinas Kesehatan

Kota Medan untuk pelatihan atau kegiatan lain sebagai pemenuhan
kebutuhan atau peningkatkan kompentensi staf, baik diselenggarakan
secara mandiri atau oleh pihak luar.
c) UPT Puskesmas Sentosa Baru menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan

tersebut diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau
Kegiatan Lain Dalam Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui
kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan.
d) UPT Puskesmas Sentosa Baru melalui berbagai kesempatan akan

mendorong setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi
mereka dalam mencapai sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara
kompetensi dengan tugas dan wewenangnya.
e) UPT Puskesmas Sentosa Baru memelihara rekaman mengenai

pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap
staf.
29
3. Infrastruktur/Sarana Kerja
a) UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan, menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan pelayanan puskesmas, terdiri dari:
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel,

komputer).
2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal:

tensimeter, timbangan).
3. Sarana pedukung (misal: mobil puskesmas keliling, telepon).
b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang

ada di setiap unit
c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan

Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
4. Lingkungan Kerja
a) UPT Puskesmas Sentosa Baru menetapkan dan mengelola lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan
aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5 R

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5 R
(Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin).
30
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen (ADMEN)

No Jenis Variabel Jenis Kegiatan Standar
1 Manajemen Operasional Membuat data pencapaian/ >80%

Puskesmas cakupan kegiatan pokok awal
Menyusun RUK melalui analisa >80%

dan perumusan masalah
berdasarkan prioritas
Menyusun RPK secara >80%

terperinci dan lengkap
Melaksanakan mini lokakarya >80%

bulanan di puskesmas
Melaksanakan mini lokakarya >80%

triwulanan (lintas sektoral)
Membuat dan mengirimkan >80%

laporan bulanan ke Dinas
Kesehatan Kota Medan tepat
waktu
Membuat data sepuluh >90%

penyakit terbanyak setiap
bulan
2 Manajemen Alat Membuat kartu inventaris dan >90%
menempelkan pada masing-
masing ruangan
3 Manajemen Keuangan Membuat catatan keuangan ke >90%
dalam buku kas
4 Manajemen ketenagaan Membuat uraian tugas dan >90%
tanggung jawab setiap petugas
Membuat rencana kerja >80%
bulanan bagi setiap petugas
Membuat laporan bulanan bagi >80%

setiap petugas
Membuat penilaian DP3 bagi >80%

setiap petugas
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran
Kinerja.
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
31
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan

analisis kebutuhan masyarakat selama satu tahun (RUK tahunan)
kemudian dirinci dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh
BOK , JKN dan Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua
kelurahan diwilayah UPT Puskesmas Sentosa Baru dan jaringannya
( Pustu), sehingga di harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses
program-program UKM.
c. Pengukuran Kinerja UKM dilakukan oleh penanggung jawab program
berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja setiap bulan.
Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan UKM Jenis Kegiatan Target
KIA DAN KB 1. Pelayanan kesehatan ibu hamil 95%

sesuai standard
2. Pelayanan dan atau rujukan bumil 82%

resiko tinggi
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga 90%

kesehatan sesuai standard
4. Pelayanan nifas lengkap sesuai 90%

standard
5. Cakupan BBLR ditangani 80%
6. Pelayanan deteksi dan stimulasi 82%

dini tumbuh kembang balita
(kontak pertama)
7. Pelayanan deteksi dan stimulasi 82%

dini tumbuh kembang anak pra
sekolah
8. Pelayanan kesehatan anak 82%

sekolah dasar oleh nakes
9. Cakupan pelayanan kesehatan 82%

remaja
10. Akseptor KB aktif di puskesmas 80%
11. Akseptor aktif MKET di 70%

puskesmas
12. Akseptor MKET dengan 5%

komplikasi
13. Akseptor MKET yang mengalmai 5%

kegagalan
32
Pencegahan 1. Pengobatan penderita TB Paru atau 77%

dan DOTS BTA Positif
Pengendalian
Penyakit 2. Pengobatan penderita TB Paru atau 35%
(P2P) DOTS BTA negatif, rontgen positif
3. Imunisasi DPT I pada bayi 97%
4. Drop out DPT 3 - Campak 5%
5. Imunisasi Hb 1 <7 hari 90%
6. Imunisasi campak pada bayi 90%
7. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 90%
8. Imunisasi TT kepada anak SD kelas 2 90%

dan 3
9. Kasus IMS yang diobati 80%
10. Klien yang mendapatkan pelayanan 80%

HIV/AIDS
11. Penemuan kasus diare di puskesmas 85%

dan kader
12. Kasus diare ditangani oleh puskesmas 95%

dan kader dengan oral rehidrasi
13. Kasus diare ditangani dengan rehidrasi 5%

intravena
14. Penemuan kasus pneumonia dan 85%

pneumonia berat oleh puskesmas dan
kader
15. Jumlah kasus pneumonia dan 100%

pneumonia berat ditangani
16. Angka bebas jentik 95%
17. Cakupan penyelidikan epidemiologi 100%
PROGRAM 1. Inspeksi sanitasi sarana air bersih 85%

KESEHATAN
LINGKUNGAN 2. Pengawasan depot air minum 82%
3. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan 82%

makanan
4. Pembinaan tempat pengelolaan 82%

makanan
5. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan 82%

sampah dan limbah
6. Pemeriksaan penyehatan lingkungan 75%

pada perumahan
33
Promosi 1. Penyuluhan PHBS pada rumah 75%

kesehatan dan tangga
pemberdayaan
masyarakat 2. Penyuluhan PHBS pada 50%
institusi pendidikan
3. Penyuluhan PHBS pada 82%

sarana kesehatan
4. Penyuluhan PHBS pada TTU 82%
5. Penyuluhan PHBS pada 82%

tempat kerja
6. Bayi mendapat ASI Eksklusif 50%
7. Mendorong terbentuknya 100%

upaya kesehatan bersumber
masyarakat (posyandu
purnama)
8. Penyuluhan NAPZA 82%
PROGRAM 1. Pemberian kapsul vitamin A 85%

GIZI pada balita
2. Pemberian tablet besi pada ibu 85%

hamil
3. Pemberian PMT pemulihan 85%

balita gizi buruk pada gakin
4. Balita naik berat badannya 75%
5. Balita bawah garis merah 5%
6. Balita yang ditimbang 87%
1. Pembinaan kelompok usia lanjut 80%

sesuai standard
LANSIA
2. Pemantauan kesehatan pada 80%
anggota kelompok usia lanjut
yang dibina sesuai standard
1. Penemuan kasus di masyarakat 20%

dan puskesmas
KESEHATAN MATA
2. Penemuan kasus penyakit mata 15%
di puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak 5%

pada usia diatas 45 tahun
KESEHATAN 1. Penemuan kasus dan rujukan 10%

TELINGA puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi
pendengaran
34
KESEHATAN JIWA 1. Pemberdayaan kelompok 75%

masyarakat khusus dalam
upaya penemuan gangguan
jiwa
2. Penemuan dan penanganan 75%

kasus gangguan perilaku,
gangguan jiwa, masalah
NAPZA dari rujukan kader dan
masyarakat
3. Penanganan kasus kesehatan 100%

jiwa melalui rujukan ke RS
4. Deteksi dan penanganan kasus 15%

jiwa (gangguan perilaku),
gangguan masalah NAPZA
yang datang berobat ke
puskesmas
KESEHATAN OLAH 1. Pembinaan kelompok potensial/ 40%

RAGA klub dalam kesehatan olahraga
PENCEGAHAN & 1. Pembinaan kesehatan gigi di 80%

PENANGGULANGAN posyandu
PENYAKit GIGI
2. Pembinaan kesehatan gigi pada 70%
TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat 70%

gigi massal pada SD/MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada 70%

SD/MI
5. Murid SD yang mendapat 60%

perawatan kesehatan gigi
6. Gigi tetap yang dicabut 60%
7. Gigi tetap yang ditambal 45%

permanen
PERAWATAN 1. Kegiatan asuhan keperawatan 70%

KESEHATAN pada keluarga
MASYARAKAT
2. Kegiatan asuhan keperawatan 70%
pada kelompok masyarakat
3. Pemberdayaan dalam upaya 50%

kemandirian pada keluarga
lepas asuh
4. Pemberdayaan dalam upaya 50%

kemandirian
35
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta
pendekatan sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan
jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau
sekurang-kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-
tempat kegiatan (posyandu,Posbindu), memberikan Undangan kegiatan.
3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan, ATK untuk program UKM dibuat oleh
Penanggung Jawab UKM kepada Kepala Puskesmas untuk di buat
permohonan kepada Dinas Kesehatan Kota Medan.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Sentosa Baru
dan Penanggung Jawab masing-masing pelayanan (program) ditentukan
melalui Surat Keputusan Pimpinan UPT Puskesmas Sentosa Baru
tentang “JENIS - JENIS PELAYANAN, PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program
dan dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah
ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwalyang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
36
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran

melalui pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan
tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan
di UPT Puskesmas Sentosa Baru, kuisioner kepuasan pelanggan,
instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara
periodik sesuai dengan kententuan teknis program dimana program/
kegiatan yang diaudit program/ kegiatan yang tidak mencapai target
dan adanya keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakarya mini bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program, kemudian dilakukan analisa dan
membuat rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja
dengan cara kunjungan rumah.
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/ kegiatan menganalisis faktor penghambat
pencapain kinerja.
37
C. Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium atau Konsul Internal ke ruang pelayanan
lainnya sesuai kebutuhan.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan puskesmas sesuai
dengan permenkes no 75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang
diberikan kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP
oleh tim Audit internal secara berkala.
2. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
3. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.
38
4. Hak dan Kewajiban Pasien

- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36
tahun 2004.
5. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
6. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan ,
dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindaklanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di puskesmas dan dengan pengumpulan
data kepuasan pelanggan melalui Kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
Jenis
No. Indikator Standar
Pelayanan
1 Pendaftaran 1. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%
2. Rujukan pasien ke rumah sakit sesuai
dengan SOP 100%
3. Kepuasan pelanggan 92%

2 Ruang 1. Pemberian pelayanan pasien oleh dokter
Gawat dan perawat yang memiliki sertifikat
100%
Darurat kompetensi
2. Penatalaksanaan pasien gawat darurat

100%
sesuai dengan SOP
3. Pengisian rekam medis sesuai dengan SOP 100%
4. Rujukan pasien sesuai dengan SOP 100%
3 Ruang 1. Pemberian pelayanan pasien oleh dokter 90%
Pelayanan
Umum 2. Penatalaksanaan penyakit sesuai dengan
100%
SOP
4 Ruang 1. Pemberian pelayanan pasien oleh dokter
90%
Pelayanan gigi
Gigi 2. Pengisian rekam medis sesuai dengan SOP 100%
39

5 Ruang 1. Pemberian pelayanan oleh tenaga bidan
Pelayanan 95%
KIA/KB Terlatih
2. Penatalaksanaan pelayanan sesuai dengan
100%
SOP
PRB Prolanis
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100%
Pelayanan
TB 2. Pengisian rekam medis sesuai dengan SOP 100%
3. Ketepatan pemberian dosis obat TB 100%
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang
mungkin terjadi di masing – masing unit layanan dan lingkungan
Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik
terhadap pasien maupun pelayan medis.
No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Target
1 Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2 Tidak Terjadinya Kesalahan Komunikasi 100%
3 Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
4 Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%

Keperawatan
5 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
40
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui
Kotak saran dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengumpulan data melalui Kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
Melakukan self assesment terhadap kepatuhan
pelaksanaan SOP oleh tim Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui indikator kepuasan pelanggan.
Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Dilakukan pengumpulan data .
Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan
yang dilakukan.
41
BAB VII
PENUTUP
Dengan pembuatan pedoman manual mutu UPT Puskesmas Sentosa

Baru ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik
dalam penyelenggaraan administrasi, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di UPT Puskesmas Sentosa Baru dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas
Sentosa Baru dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff UPT Puskesmas Sentosa Baru diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT
Puskesmas Sentosa Baru akan senantiasa dapat terukur, akan selalu
dimonitoring, sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat
terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
42

Manual Mutu SENTOSA BARU REVISI 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu SENTOSA BARU REVISI 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SENTOSA BARU (REVISI) 2019

Medan, Desember 2018

Wakil Manajemen Mutu

dr. Alfindy Maulana Pohan

KATA PENGANTAR ............................................................................................. 1

Tabel 1.1 Jumlah Posyandu ................................................................................. 4

Gambar 1.1 Struktur Organisasi ........................................................................... 7

a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

2 Purnama 60 Anyelir, Bougenville, Dahlia,

Sumber : Data SP2TP UPT Puskesmas Sentosa Baru

(2) Posbindu Lansia

Tabel 1.2 Kriteria dan Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

Seroja, Ceria, Sehat Sejahtera,

Sumber : Data SP2TP UPT Puskesmas Sentosa Baru

No. Bidang Keahlian Aktif Tidak Aktif Jumlah

8 Perawat Gigi DIII 1 - 1

Sumber : Data SP2TP UPT Puskesmas Sentosa Baru

d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Mobil Puskesmas Keliling 1

Sumber : Data Inventaris UPT Puskesmas Sentosa Baru

b. Visi dan Misi UPT Puskesmas Sentosa Baru

 Misi UPT Puskesmas Sentosa Baru :

5. Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan

c. Struktur Organisasi UPT Puskesmas Sentosa Baru

SIST. INFORMASI PUSK KEPEGAWAIAN RUMAH TANGGA KEUANGAN

UKM UKP KEFARMASIAN & LABORATORIUM

d. Motto UPT Puskesmas Sentosa Baru

e. Tata Nilai UPT Puskesmas Sentosa Baru

b. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas Sentosa Baru sebagai

1. Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

D. Landasan Hukum dan Acuan

15. Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standard Pelayanan

E. Istilah dan Definisi

15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan

b. Surat Keluar Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

5) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada

440* : kode puskesmas (sesuai dengan kode sekretariat)

Warna Map : kuning (di satukan per kriteria dari

C. Pengendalian Rekam Implementasi

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan

8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

1) Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,

5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat

2) Umpan balik pelanggan

4) Pencapaian Sasaran Mutu