ASUHAN KEPERWATAN

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

1) Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang
menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan:

a) Chin lift/ Jaw thrust

b) Suction

c) Guedel Airway

d) Instubasi Trakea

2) Breathing

Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan:

a) Beri oksigen

b) Posisikan semi Flower

3) Circulation

Menilai sirkulasi / peredaran darah:

a) Cek capillary refill

b) Pemberian infus

c) Auskultasi adanya suara nafas tambahan

d) Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.

e) Cek Frekuensi Pernafasan

f) Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan

g) Cek tekanan darah

Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil

4) Disability

Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama
sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien.Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan
kepala, untuk memaksimalkan ventilasi.Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi
dokter.

b. Pengkajian Skunder

1) Full set of vital sign (F)

Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, dan pernafasan).

2) Give confort measure (G)

Pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T).

3) History and head to toe (H)

a) History

S : Subjektif (Keluhan utama).

A : Allergies (adakah alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu).

M : Medication (obat-obatan yang sedang dikonsumsi).

P : Past medical history (riwayat penyakit).

L : Last oral intake (masukan oral terakhir, apakah benda padat atau cair).

E : Even (Riwayat masuk rumah sakit).

b) Head to toe

1) Kepala

2) Leher

3) Dada

4) Abdomen

5) Ekstermitas

2. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, peningkatan secret

b) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan disfungsi sistem saraf pusat akibat
hipoglikemia

c) Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

d) Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah

3. Perencanaan Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, peningkatan secret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan jalan napas normal dengan
kriteria:

Respiratory status: airway patency

1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)

2. Irama pernapasn normal

3. Kedalaman pernapasan normal

4. Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif

5. Tidak ada akumulasi sputum

Airway Management

1. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.

2. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.

4. Anjurkan asupan cairan adekuat.

5. Ajarkan batuk efektif

6. Kolaborasi pemberian oksigen

7. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

2.

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan disfungsi system saraf pusat akibat
hipoglikemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan
cerebral normal dengan kriteria:

Tissue Prefusion : cerebral

1. Tingkat kesadaran komposmentis

2. Disorientasi tempat, waktu, orang secara tepat

3. TTV dalam batas normal (suhu 35,5ºC – 37,5ºC, nadi 60-100 x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg)

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring ( Monitor tekanan intrakranial )

1. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Pertahankan posisi tirah baring dengan posisi kepala head up

3. Bantu pasien untuk berkemih, membatasi batuk, muntah, mengejan, anjurkan pasien napas dalam
selama pergerakan

4. Pantau status neurologis dengan teratur

5. Pantau TTV

3.

Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria:

Fluid Balance

1. TTV stabil (N:60-100 x/menit, TD: 100-140/80-90 mmHg, S: 36,5-370C, RR: 12-20 x/menit),
2. nadi perifer teraba kuat

3. turgor kulit baik

4. CRT < 2 detik

5. haluaran urine >1500-1700 cc/hari

6. kadar elektrolit urin dalam batas normal.

Fluid Management

1. Batasi intake cairan yang mengandung gula dan lemak misalnya cairan dari buah yang manis.

2. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan 1500-2500 ml dalam batas yang dapat ditoleransi jantung.

3. Observasi suhu, warna, turgor kulit dan kelembaban, pengisian kapiler dan membran mukosa.

4. Pantau masukan dan pengeluaran, catat balance cairan

5. Observasi TTV, catat adanya perubahan TD, Turgor kulit, CRT.

4.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan penurunan curah jantung normal
dengan kriteria:

• Circulation Status

• Vital Sign Status

1. TTV ( TD 120/80 mmHg, Nadi 60-100 x/menit ) dalam batas normal.

2. Kesadaran Composmentis

3. CRT < 2 detik.

4. Sp O2 95-100 %

Vital Sign Monitor

1. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat.

3. Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi diuretik.

5. Observasi: Nadi ( irama, frekuensi ), Tekanan Darah.

4. Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencaan tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. (Setiadi, 2012).

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan
terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan, (Asmadi, 2008).
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: EGC.

Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC.

Herdman, Heather. 2010. Nanda International Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-
2011. Jakarta: EGC.

Kedia, Nitil. 2011. Treatment of Severe Diabetic Hypoglycemia With Glucagon: an Underutilized
Therapeutic Approach. Dove Press Journal.

McNaughton, Candace D. 2011. Diabetes in the Emergency Department: Acute Care of Diabetes
Patients. Clinical Diabetes.

RA, Nabyl. 2009. Cara mudah Mencegah Dan Mengobati Diabetes Mellitus.Yogyakarta :AuliaPublishing.

Setiadi (2012), Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, Yogyakarta: Graha Ilmu.

Setyohadi, Bambang. 2011. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam