PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE (GCS)

NO
SOP PEMBAHASAN
Memeriksa tingkat kesadaran pasien dengan
menggunakan Skala Koma Glasgow. GCS (Glasgow
Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk
1 PENGERTIAN menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien
dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai
respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

1. Mendapatkan data obyektif

2 TUJUAN 2. Evaluasi perkembangan pasien

1. Dilakukan pada pasien baru

3 KEBIJAKAN 2. Yang melakukan adalah perawat / bidan

PERLENGKAPAN 1. Alat tulis

4
a. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

b. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga / klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan

c. TAHAP KERJA
PROSEDUR 1. Mengatur posisi klien : supinasi
5
PELAKSANAAN 2. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila
mungkin
3. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
4. Memeriksa reflek verbal dengan benar
5. Memeriksa reflek motorik dengan benar
6. Menilai hasil pemeriksaan

d. TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
 PEMERIKSAAN FISIK GCS

SKALA KOMA GLASGOW :

 Membuka Mata :
 Spontan 4

 Dengan perintah 3

 Dengan rangsang nyeri 2

 Tidak berespon 1

 Respon Verbal :
 Berorientasi 5

 Bicara membingungkan 4

 Kata - kata tidak tepat 3

 Suara tidak dapat dimengerti 2

 Tidak berespon 1

 Respon Motorik :
 Dengan perintah 6

 Melokalisasi nyeri 5

 Menarik area nyeri 4

 Fleksi abnormal 3

 Ekstensi 2

 Tidak berespon 1
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN FISIK : GCS

N BOBO NILAI
ASEK YANG DINILAI
O T 0 1 2
A ALAT
1 Alat tulis 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1

C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada 2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan 1
dilakukan
D Tahap kerja
1 Mengatur posisi pasien: Supinasi 1
2 Memeriksa reflek membuka mata dengan benar 10
3 Memeriksa reflek verbal dengan benar 10
4 Memeriksa reflek motorik dengan benar 10
5 Menilai hasil pemeriksaan dengan benar 6
E Tahap Terminasi
1 Merapikan pasien 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL 50
 PROSEDUR MELEPASKAN HELM PADA KORBAN
KECELAKAAN

A. Pengertian
Melepaskan helm adalah tindakan berbahaya dan hanya dilakukan jika pengendara motor
tidak bernafas yang mana membutuhkan Resusitasi Jantung Paru. Jika pengendara motor
masih bernafas jangan dilepas, lakukan tindakan pertolongan lain.

B. Indikasi
 Indikasi pelepasan helm di RS :
1. Suspek cidera servikal spine
2. Suspek cidera kepala
3. Ketidak mampuan untuk mengimmobilisasi leher dalam rangka memindahkan
pasien ke fasilitas lain.
 Indikasi pre-hospital:
a) Jika helm dan tali pengikat dagu gagal menahan kepala tetap aman
b) Jika helm dan tali pengikat dagu menghalangi jalan nafas, bahkan setelah penutup
muka di lepas
c) Jika penutup muka tidak dapat di lepas
d) Jika helm menghalangi proses immobilisasi dalam rangka memindahkan pasien

Untuk melepaskan pelindung kepala (seperti helm pengendara sepeda motor atau helm
pemain football) pada pasien yang kemungkinan mengalami cedera cervical-spinal
(Proehl, 1999, p 378).

C. Perhatian dan Kontraindikasi

1. Melepas helm mungkin dapat ditunda pada pasien yang tidak mengalami gangguan
jalan napas ketika diduga mengalami cedera servikal-spinal. Pada situasi ini, maka
gergaji dapat digunakan untuk memotong dan membuka helm (Koenig, 1997 dalam
Proehl, 1999). Ketika membiarkan helm ditempatnya kita membutuhkan
bantalan/ganjal untuk mengelevasikan badan pasien dari kemungkinan turunnya bahu.
Sedangkan pada anak dapat terjadi fleksi.
2. JANGAN mencoba melepaskan helm jika anda tidak cukup terlatih.

D. Perlengkapan
1. Sarung tangan
2. 2 orang yang telah terlatih
E. Persiapan Pasien
1. Stabilkan secara manual kepala pasien
2. Instruksikan pasien untuk tetap tenang/diam sedapat mungkin dan biarkan penolong
melakukan pekerjaannya melepaskan helm
3. Instruksikan pasien untuk segera mengingatkan penolong jira ada manuver yang
meningkatkan rasa nyeri di leher atau kebas dan kesemutan di extremitas.
4. Jika mungkin, lepaskan kaca mata pasien dan anting yang ada di telinga

F. Tahapan Prosedur
1. Leader: Ambil posisi di kepala pasien dan pegang dengan hari-hati dalam garis
stabilisasi dengan menempatkan ibu jari di mandibula pasien dan jari telunjuk di area
oksipital. Assistant: Potong atau lepaskan pelindung muka pasien. Jika helm
mempunyai pelindung telinga, lepaskan pelindung tersebut dengan sudip lidah.
2. Assistant: Ambil posisi pada garis stabilisasi dari leader dengan memegang
mandibula dengan ibu jari dan jari telunjuk satu tangan dan tempatkan tangan lainnya
pada oksipital (lihat gbr A)
3. Leader: Lepaskan helm dari sisi lateral secara hati-hati (lihat gbr B). Setelah helm
mencapai oksiput, rotasikan helm ke arah anterior ke wajah, hati-hati agar tidak
mengenai hidung.
4. Assistant: Perhatian—kepala dapat turun saat helm dilepas jika penopang dibagian
belakang aksipital tidak adekuat.
5. Leader: Stabilisasi dari arah lateral dengan jari-jari tangan anda pada mandibula dan
osksipital seperti dijelaskan pada langkah 1 (lihat gbr C dan D)
6. Assisstant: Tempatkan gulungan handuk atau selimut di bawah kepala pasien jika
diperlukan untuk mempertahankan alignment. Ambil peralatan/perlengkapan lain
untuk mengimobilisasi spinal pasien secara definitif (lihat prosedur IMMOBILISASI
SPINAL)
7. Kaji dan dokumentasikan status neurologik, termasuk pula pergerakan dan sensasi
semua ekstremitas.

G. Komplikasi
Lebih lanjut pada spinal atau spinal cord sebagai akibat pergerakan.

H. Pendidikan Kesehatan Pasien

Instuksikan pasien tidak melakukan pergerakan sampai ada instruksi untuk
melakukannya dari perawat.
Simulasi korban kecelakaan menggunakan helm

1. Penolong pertama mempertahankan "in-line immobilisation leher" dengan

mempertahankan helm, kepala dan leher menjadi satu kesatuan. Kedua ibu jari
memegang helm pada sisi kanan dan kiri, sedangkan jari-jari lainnya memegeng
kedua sudut dagu.
2. Penolong kedua melepas tali pengikat helm, jika perlu dapat dipotong untuk
mempercepat upaya pertolongan.
3. Penolong kedua mengambil alih fungsi penolong pertama untuk mempertahankan
leher dalam "in-line immobilisation". Caranya dengan menyangga dagu dengan jari-
jari tangan kanan, ibu jari disudut kanan sedangkan jari-jari lainnya pada sudut kiri
dagu. Tangan kiri mempertahankan kepala dengan menyangga kuat daerah belakang
kepala diatas leher(daerah Occipital). Dengan cara ini diupayakan kepala dan
terutama leher tidak bergerak waktu helm dilepas.
4. Penolong pertama sekarang leluasa melepas helm setelah penolong kedua mengambil
alih fungsinya. Harus diingat kalau helm berbentuk seperti telur, sehingga cara yang
aman untuk melepas helm adalah dengan melepaskannya ke arah samping sehingga
daun telinga terbebas dan tidak tersangkut.
5. Setelah helm terlepas, penolong pertama diatas kepala korban menggantikan peran
penolong kedua, menerima kepala penderita dan mempertahankan posisinya dengan
menggenggam kepala mencengkeram kedua telinga korban. Posisi ini dipertahankan
sampai "spine board"• dan "collar brace"• dipasang.