INFORMASI TAMBAHAN
Alamat Posyandu : Kelurahan: RT/RW: Dirujuk dari:
Perokok dalam Rumah : Ada/Tidak
5
KARTU BANTU PEMBERIAN PMT IBU HAMIL
IDENTITAS IBU HAMIL:
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Anak Ke :
6. No BPJS :
7. Status Ekonomi : GAKIN NON GAKIN
INFORMASI TAMBAHAN
Alamat Posyandu : Kelurahan: RT/RW:
Perokok dalam Rumah : Ada/Tidak
Usia
Tanda Tangan
No. Tgl. Periksa Kemamilan Berat Badan (kg) Lila (cm) HB Diagnosa Terapi PMT Yang Diberikan
Penerima
(Bulan)
5
KARTU BANTU PEMBERIAN PMT PASIEN UMUM
IDENTITAS :
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. No BPJS :
6. Status Ekonomi : GAKIN NON GAKIN
Tanda Tangan
No. Tgl. Periksa BB TB IMT Status Gizi Biokimia Diagnosa PMT Yang Diberikan
Penerima
7
8