Anda di halaman 1dari 4

KARTU BANTU PEMBERIAN PMT BAYI DAN BALITA

IDENTITAS BAYI/BALITA: IDENTITAS ORANG TUA:


1. Nama Anak : 1. Nama Orang Tua : Tn. / Ny.
2. Tanggal Lahir : 2. Pendidikan : Ayah / Ibu
3. Berat Badan Saat Lahir : 3. Pekerjaan : Ayah / Ibu
4. Panjang Badan Saat Lahir : 4. Penghasilan: : /Bulan
5. Lahir di : RS Klinik Bidan Dukun/Paraji 5. KB : YA / TIDAK
6. Anak ke : dari
7. No BPJS :
8. Status Ekonomi : GAKIN NON GAKIN

INFORMASI TAMBAHAN
Alamat Posyandu : Kelurahan: RT/RW: Dirujuk dari:
Perokok dalam Rumah : Ada/Tidak

Umur Status Gizi Tanda Tangan


No. Tgl. Periksa BB TB Anamnesa Diagnosa Terapi PMT Yang Diberikan
(Bulan) Penerima
BB/U TB/U BB/TB

5
KARTU BANTU PEMBERIAN PMT IBU HAMIL
IDENTITAS IBU HAMIL:
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Anak Ke :
6. No BPJS :
7. Status Ekonomi : GAKIN NON GAKIN

INFORMASI TAMBAHAN
Alamat Posyandu : Kelurahan: RT/RW:
Perokok dalam Rumah : Ada/Tidak

Usia
Tanda Tangan
No. Tgl. Periksa Kemamilan Berat Badan (kg) Lila (cm) HB Diagnosa Terapi PMT Yang Diberikan
Penerima
(Bulan)

5
KARTU BANTU PEMBERIAN PMT PASIEN UMUM
IDENTITAS :
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. No BPJS :
6. Status Ekonomi : GAKIN NON GAKIN

Tanda Tangan
No. Tgl. Periksa BB TB IMT Status Gizi Biokimia Diagnosa PMT Yang Diberikan
Penerima

7
8

Anda mungkin juga menyukai