PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYUMANIS
Jl. Pool Bina Marga No. 3 Kelurahan Kayumanis
Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor
Telp 0251-7543407
Email: puskesmaskayumanis15@gmail.com

Bogor, 1 Juli 2019

No : / / PKM-KM
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Ruangan

Kepada Yth.
Bapak Lurah Kayumanis
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Sosialisaisi Isi Piringku yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Juli 2019

Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Kelurahan Kayumanis

Maka dengan ini kami memohon ijin kepada bapak untuk dapat memberi izin
peminjaman tempat berupa Aula Kelurahan Kayumanis untuk terlaksananya kegiatan
tersebut.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas izin dan perhatiannya kami
mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kayu Manis

dr. Deasy Triwahyuni

NIP.19751227 200604 2011