LAPORAN GIZI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAYUMANIS

BULAN :
TANGGAL :

UMUM
1 Kelurahan :
2 Nama Posyandu :
3 Jumlah Kader :
4 Jumlah Ibu Hamil :
5 Jumlah Ibu Melahirkan :
6 Jumlah Ibu Menyusui :

DATA KEGIATAN
A. BAYI DAN BALITA
0-5 6-11 12-23 24-59
L P L P L P L P
NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN

NON GAKIN
GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN

GAKIN
1. Sasaran S
2. Jml Balita yang terdaftar dan mempunyai KMS K
3. Jml Balita BB naik N
4. Jml Balita BB tidak naik T
5. Jml Balita Tidak ditimbang bulan lalu O
6. Jml Balita Baru ditimbang B
7. Jml Balita yang ditimbang (N+T+O+B) D
8. Jumlah bayi mendapat IMD
9. Jumlah bayi diberi ASI Eksklusif (0-6 bln)

B. IBU HAMIL DAN IBU NIFAS

JUMLAH
GAKIN NONGAKIN
1. Jml Ibu Nifas diberi vitamin A (2 Kapsul)
2. Jml Ibu hamil diberi tablet Fe 1
3. Jumlah Ibu hamil diberi tablet Fe 3

C. DAFTAR NAMA BGM (BALITA BAWAH GARIS MERAH) BARU DAN LAMA
TANGGAL STATUS
NO NAMA BALITA NAMA ORANGTUA ALAMAT UMUR BB KETERANGAN
LAHIR GIZI

D. DAFTAR NAMA BALITA 2T (BALITA YANG TIDAK NAIK BB 2 KALI BERTURUT TURUT)
TANGGAL STATUS
NO NAMA BALITA NAMA ORANGTUA ALAMAT UMUR BB KETERANGAN
LAHIR GIZI

E. DAFTAR NAMA BAYI YANG ASI EKSKLUSIF (0-6 BLN)

NO NAMA BAYI NAMA ORANGTUA ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR KETERANGAN

Ketua Posyandu ......................

(...........................................)