VERIFIKASI PADA PASIEN YANG AKAN

DILAKUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

( SIGN IN )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00

Ditetapkan,
Direktur RSUD Tugurejo
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001

Pengertian Suatu tata cara/tindakan yang dilakukan untuk melakukan

pengecekan sesaat sebelum pasien dilakukan tindakan
pembedahan

Tujuan 1. Mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada

saatpembedahan

2. Memberikan keamanan pada pasien yang

dilakukanpembedahan

Kebijakan 1. UU No. 36 Th 2009 Tentang Kesehatan

2. UU No 44 Th 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No 1691 Th 2011 Tentang Keselamatan
Pasien
4. Kebijakan Direktur RSUD Tugurejo No…… Tentang
Keselamatan Pasien

Prosedur 1. Sebelum melakukan induksi anestesi, dokter anestesi

melakukan pengecekan / identifikasi pada pasien dengan
didampingi perawat

2. Petugas memastikan bahwa pasien telah memberikan

konfirmasi kebenaran identitasnya, lokasi operasinya
prosedurnya dan telah memberikan persetujuan dalam
lembar informed concent

3. Pastikan apakah lokasi operasi sudah diberi tanda

4. Pastikan apakah mesin dan obat anestesi telah dilakukan

 pengecekan dan lengkap

5. Pastikan pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi

dengan baik

6. Tanyakan kembali apakah pasien memiliki riwayat alergi

7. Jelaskan pada pasien resiko kesulitan jalan nafas atau

resiko aspirasi yakinkan bahwa peralatan sudah tersedia
serta resiko kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml/ Kg BB
pada anak )

8. Pastikan sudah terpasang akses intravena yang adekuat

dan sudah ada rencana terapi cairan.

Unit Terkait IBS

 PENANDAAN LOKASI OPERASI
( MARKING )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan,
Direktur RSUD Tugurejo
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001

Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan penandaan

pada pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan/kedokteran
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan lokasi yang akan dilakukan
pembedahan
Kebijakan
Prosedur 1. Dokter / DPJP menyatakan bahwa akan melakukan
tindakan pembedahan pada pasien

2. DPJP memberikan informed concent pada pasien yang

akan dilakukan pembedahan

3. DPJP memberikan penandaan pada lokasi / sisi yang

akan dilakukan incisi / pembedahan dengan cara
memberi tanda silang kemudian dilingkari ( ) dengan
menggunakan spidol marker

4. Setelah pasien diberi tanda, perawat ruangan / dokter

jaga memberikan edukasi / penjelasan ( pentingnya
tanda, pasien tidak boleh menghapus atau memberi tanda
lain dan akibat jika tanda tersebut dihilangkan )

5. Tanda tersebut berlaku untuk pasien dengan pembiusan

local, spinal maupun general

6. Penandaan dilakukan bila :

a. Terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi operasi

termasuk sisi ( laterality )
 b. Multiple struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi )

c. Multiple level ( tulang belakang )

d. Bila melakukan prosedur yang salah akan

mencederai pasien

7. Penandaan tidak dilakukan pada :

a. Prosedur yang dilakukan bersamaan pada struktur
lokasi bilateral, misal pada kedua tonsil dan kedua
ovarium
b. Permukaan mukosa atau perineum
c. Prosedur dengan akses minimal pada organ internal
lateral
d. Lokasi insersi kateterisasi jantung, insersi pacemaker
jantung
e. Prosedur gigi
f. Prosedur pada bayi premature
g. Organ tunggal

Unit Terkait IBS, IRNA, IRIN, IGD, IRJA

 VERIFIKASI PADA PASIEN SEBELUM
DILAKUKAN PEMBEDAHAN/INSISI
( TIME OUT )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00

Ditetapkan,
Direktur RSUD Tugurejo
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001

Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan untuk pengecekan sesaat

sebelum pasien dilakukan pembedahan/insisi
Tujuan 1. Mengkonfirmasi tepat pasien, tepat prosedur dan tepat
lokasi melalui tehnik komunikasi aktif
2. Memberikan keamanan pada pasien yang akan dilakukan
pembedahan
Kebijakan
Prosedur 1. Sebelum pasiem dilakukan insisi,dihadiri minimal
perawat,ahli anestesi dan operator, tim melakukan time
out untuk verifikasi ulang

2. Seluruh anggota tim menyebutkan nama dan peran

masing-masing

3. Pastikan nama pasien,namaprosedur, dan dimana lokasi

insisi akan dilakukan tepat

4. Pastikan apakah antibiotic profilaksis telah diberikan

dalam 60 menit ?

5. Antisipasi kejadian kritis selama pembedahan :

a. Operator

1) Hal kritis atau langkah tak terdugayang mungkin

diambil

2) Estimasi lama operasi

3) Antisipasi kehilangan darah untuk dipersiapkan

 b. Tim Anestesi

1) Adakah hal penting mengenai pasien yang perlu

diperhatikan

c. Tim Keperawatan

1) Pastikan sterilitas peralatan ( termasuk hasil

indicator )

2) Adakah masalah atau perhatian khusus mengenai

peralatan

6. Tampilkan hasil pemeriksaan imaging yang penting

Unit Terkait IBS

 VERIFIKASI PASIEN SEBELUM
MENINGGALKAN KAMAR OPERASI
( SIGN OUT )
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00

Ditetapkan,
Direktur RSUD Tugurejo
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001

Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan untuk verifikasi sesaat sebelum

pasien meninggalkan kamar operasi
Tujuan 1. Mengidentifikasi peralatan dan bahan – bahan yang
dipakai selama pembedahan berlangsung
2. Penyampaian pesan khusus untuk pemulihan pasien
3. Memastikan keamanan pasien selama pembedahan
Kebijakan
Prosedur 1. Sebelum pasiem meninggalkan kamar operasi
( minimal dihadiri oleh perawat, ahli anestesi dan
operator ) tim melakukan verifikasi ulang

2. Tim keperawatan secara lisan mengkonfirmasikan di

hadapan tim :

a. Nama Prosedur

b. Kelengkapan instrumen, spons/kassa dan jarum

apakah sudah sesuai

3. Tim keperawatan member label specimen (

minimalterdapat asal jaringan, nama pasien, tanggal
lahir/umur dan nomer RM )

4. Tim keperawatan menyampaikan apakah terdapat

permasalahan pada peralatan

5. Tim ( perawat, ahli anestesi dan operator )

menyampaikan/menulis apakah ada pesan khusus
untuk pemulihan pasien
Unit Terkait IBS
 IDENTIFIKASI PASIEN YANG AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan,
Direktur RSUD Tugurejo
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes
NIP. 195708121985022001

Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan sebagai pengecekan awal pasien

masuk di ruang IBS yang akan dilakukan tindakan pembedahan
Tujuan 1.Mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada saat
tindakan
2.Mencegah terjadinya kesalahan tindakan (orang,
diagnosa, lokasi )
Kebijakan
Prosedur 1. Sebelum pasiem dibawa ke IBS petugas ruangan
menyiapkan/mengisi check list persiapan operasi

2. Setelah sampai di ruang transit IBS, perawat

ruangan melakukan serah terima kepada perawat
IBS

3. Check list persiapan operasi berisi tentang : gelang

pasien, Dokumen rekam medis, Informed concent
yang telah terisi, hasil pemeriksaan penunjang,
kebutuhan khusus ( implant, darah )dan lain-lain

4. Perawat ruang dan IBS yang melakukan serah

terima memberikan legalisasi ( tanda tangan dan
nama terang ) pada check list

5. Perawat IBS harus melakukan verifikasi dengan

menanyakan identitas pasien (nama dan umur,
diagnose, mengecek penandaan / marking

Unit Terkait IBS, IRNA, IRIN