Departemen Keperawatan Anak 2019

No.RM :
FORMAT PENGKAJIAN Nama :
PASIEN ANAK Tgl.Lahir :
Usia : Tahun Bulan
Jenis Kelamin : L/P
(Usia 0 – 18 tahun)

Tgl masuk ruangan rawat : ___/___/_____ Pukul : .......... Ruang Rawat/ Unit Kerja :
Tgl pengkajian : ___/___/_____ Pukul : ..........
.........................................
Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya .......................
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)
Ibu Nama : Ayah Nama :
Usia sekarang : Usia sekarang :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
No.Tlpn : No.Tlpn :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: (keluhan, riwayat pengobatan, rawat inap, operasi)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Pernafasan
Kesulitan Bernafas  Tidak  Ya
Adanya sumbatan pada jalan  Tidak  Ya
nafas Jika ya, sebutkan .............................
Alat Bantu Nafas  Nasal canul  Sungkup/masker biasa
 NRM  Head Box  Ventilator mekanik
 HFN  CPAP  Lain-lain, .......................
Pasien mengalami  Tidak  Ya, jelaskan .......................
ketidaknyamanan dalam
pernafasan

Cara pasien mengatasi masalah

pernafasan yang dialami
Status Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
Berat badan ........ kg
Tinggi Badan/ Panjang Badan ........ cm
LLA .........
LK .........
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun)  < -3 SD  ≥-3 SD - < -2 SD  -2 - +2 (lihat grafik BB/TB)
Status Gizi Baik/ Kurang/ Buruk
Index Masa Tubuh (> 5 thn) ........
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Overweight/ Obesitas

Intake Nutrisi  ASI, Frek. Pemberian ..........x/menit

 Susu Formula, Jenis : ............
Frek. Pemberian ................x/hari

Jenis makanan yang biasa  Bubur  Nasi  Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi sebelum sakit
 Ikan  Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 Telur  Sayuran ................
 Tempe/ Tahu  Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : ......... x/hari Jumlah : ............... sdm
 Air mineral ,........... cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,............. kali/seminggu

Jenis makanan yang biasa  Bubur  Nasi  Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi saat ini
 Ikan  Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 Telur  Sayuran ................
 Tempe/ Tahu  Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : ......... x/hari Jumlah : ............... sdm
 Air mineral ,........... cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,............. kali/seminggu

Makanan pendamping ASI  Tidak  Ya Frekuensi : ........ x/hari Jumlah : ......sdm

(MPASI)
Kesulitan Menyusui  Tidak  Ya
Keluhan Rasa mual saat ini  Tidak  Ada , skala mual :...........
Keluhan Muntah  Tidak  Ada
Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml

Minuman yang biasa dikonsumsi  Air mineral, ............ cc/hari  Susu,............ cc/hari
sebelum sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu

Minuman yang biasa dikonsumsi  Air mineral, ............ cc/hari  Susu,............ cc/hari
setelah sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu

Pasien terpasang infus  Tidak  Ya, lokasi : ........

Jenis terapi parenteral : ...........

Eliminasi
BAK
Warna urine  Normal  Tidak Normal
 Kuning jernih  Keruh  Kemerahan  bercampur feses
Frekuensi BAK _______________x/hari
Jumlah urine ...................... cc/hari
Nyeri saat BAK :  Tidak  Ya

BAB Defekasi melalui :

 Anus  Stoma  Fistel
Frek. ______________________/hari ; Warna ____________________
Konsistensi ______________________
 Ada darah  Tidak Ada darah
 Lendir  Tidak Ada lendir
Lain-lain ..................................

Ketidaknyamanan saat BAB  Tidak  Ada, jelaskan ____________________

Istirahat/ Tidur
Durasi tidur ......... jam/hari
Frekuensi tidur sehari ............ x/hari
Kualitas tidur  Baik  Cukup Baik  Kurang Baik  Tidak baik
Lain-lain ..................................................
Skrinning Nyeri
Tipe Nyeri (jika ada)  Nyeri Akut  Nyeri Kronis, sejak .......................
Skor Comfort Behaviour .................... (gunakan Comfort Behaviour Checklist pada lampiran)
Karakteristik Nyeri
Provokasi ................................................................................................................................
Quality/ Kualitas ................................................................................................................................
Regio/ Lokasi ................................................................................................................................
Scale/ Skala (gunakan format sesuai usia) ................................................................................................................................
Time/ Durasi ...............................................................................................................................
Cara mengatasi nyeri :
Nyeri hilang/ berkurang bila :  Minum obat, .....................
 Istirahat  Mendengarkan musik  Berubah posisi/ tidur
 Menarik nafas dalam  Guided imagery  Massage
 Lain-lain, sebutkan .............

Skrining Alergi Obat  Tidak  Ya, obat ......................

Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)

SKRINING SKALA NYERI

FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Kategori Skor Hasil Skoring
Wajah  Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
 Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
 Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas  Posisi normal/rileks 0
 Tidak tenang, gelisah, tegang 1
 Menendang/ menarik diri 2
Gerakan  Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
 Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
 Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis  Tidak menangis 0
 Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan  Senang, rileks 0
ditenangkan  Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
dialihkan
 Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
 VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN

Tanda-tanda Vital :
Suhu : _______ 0C , Pernafasan: _______x/menit, Nadi : _______ x/menit,
Tekanan Darah : _________mmHg, Nyeri : Ada/ Tidak
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 : _____%

1. Kesadaran (GCS)
 Composmentis : 15-14
 Apatis : 13-12
 Delirium : 11-10
 Somnolen : 9-7
 Stupor : 6-4
 Coma :3

2. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka  Tidak  Ada, Lokasi………………………
 Skor Braden
Risiko dekubitus Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

............. (sesuai form skor braden pada lampiran)

 Ya  Tidak

3. Kepala
Bentuk Kepala  Normal  Microcephal  Macrocephal
Lingkar Kepala .......... cm
Frontanel anterior  Datar  Cekung  Cembung
Fontanel Posterior  Datar  Cekung  Cembung
Kelainan  Molding  Caput Succedaneum  Cephal Hematom
Lain-lain..............................

Bentuk wajah  Normal  Down Sindrom  Moon Face

 Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis
 Lain-lain ...................,,,,,,,,,,,,,
Leher
Bentuk  Pendek  Panjang
Kelenjar Tyroid  Tidak membesar  Membesar
Kelenjar Limfe  Tidak membesar  Membesar
Kaku kuduk  Tidak  Ya

Telinga
Bentuk  Simetris  Asimetris
Letak Pina  Melewati Epicantus mata  Sejajar epicantus mata

Hidung
Bentuk  Simetris  Asimetris
Mukus  Tidak  Ya
Rhinorea  Tidak  Ya
Nafas cuping hidung  Tidak  Ya
Septum deviasi:  Tidak  Ya
 Lain-lain ..........................

Mata
Bentuk  Simetris  Asimetris
Sekret  Ada  Tidak
Konjungtiva  Anemis  Merah muda
Sklera  Ikterik  An Ikterik
Kelainan  Strabismus  Glaukoma  Katarak  Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ...............cm
Lain-lain ........................................................

Mulut
Bentuk  Simetris  Asimetris
Mukosa Bibir  Lembab  Kering
Warna Bibir  Merah muda  Sianosis
Palatum  Tidak Ada Celah  Ada Celah
Lidah  Normal  Abnormal
Kelainan  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan , Lain-lain .........................
4. Dada dan Paru-paru
“Inspeksi”
Bentuk  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ya
Pengembangan dada  Simetris  Asimetris
Retraksi Intracosta  Tidak  Ya
 Lain-lain ...............................................
“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Taktil Fremitus  Simetris  Asimetris,...........................

“Perkusi”
Suara Ketukan  Resonan  Hiperresonan  Pekak

“Auskultasi”
Usaha Bernafas  Spontan  Dengan Alat bantu
Suara Nafas  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Gurgling
 Lainnya…………
....................................................................................................................
5. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk  Membesar  Normal
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas  Tidak  Ya
Sianosis  Tidak  Ya
Ictus cordis  Terlihat jelas  Normal
Waktu pengisian kapiler (CRT)  < 3 detik  > 3 detik
Pemeriksaan vena jugularis  Normal  Membesar

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Thrill  Tidak  Ya

“Perkusi”
Perkusi batas jantung  Normal  Membesar

“Auskultasi”
Suara Jantung  BJ 1 & BJ 2 reguler  Gallops  Murmur

Irama Jantung  Reguler  Ireguler

Frekuensi jantung ........... x/mnt
 Lain-lain ..........................
6. Abdomen
“Inspeksi”
Bentuk  Supel  Abnormal, ......................
Lingkar Perut ........ cm
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ada
Distensi Abdomen  Tidak  Ya
Turgor Kulit  Kembali ≥ 2 detik  kembali < 2 detik

“Auskultasi”
Bising Usus  Tidak  Ada
Frekuensi ........... x/mnt

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ada
Asites  Tidak  Ya

“Perkusi”
Suara Perkusi  Timpani  Hipertimpani  Pekak
 Lain-lain ..........................

7. Genitalia  Hermafrodit  Hipospadia/Epispadia  Fistel

 Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
 Kelainan, lain-lain……………………………
8. Anus  Ada  Tidak

9. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas

Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
Akral :  Hangat  Dingin
Nyeri :  Tidak  Ada
Edema :  Tidak  Ada, Lokasi .....................
Risiko Jatuh : ................ (form risiko jatuh pada lampiran)

10. Refleks  Moro  Babinski  Rooting

 Sucking  Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck
Lain-lain ...................

11. Tonus/Aktivitas Aktivitas : Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Kekuatan otot :

Tonus otot :

 Lain-lain ..........................
Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)
Kesadaran diri
Konsep diri pasien : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Harga diri pasien : .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Gambaran diri pasien : ..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Makna kehidupan saat ini bagi pasien : ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Orang yang paling dekat dengan pasien : ......................................  Hadir  Tidak
Kontak fisik dengan orang terdekat selama perawatan :  Tidak  Ada
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang dilakukan : ...........................................................................................
Perasaan yang dirasakan pasien dengan kehadiran orang terdekat : ..............................................................
Hal yang tidak disukai atau ditakuti pasien :  Tidak  Ada, Jelaskan ..............
Kecemasan :  Tidak  Ya, Jelaskan ..................................................
Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi pasien : ........................................................
Keyakinan pasien pada Tuhan : ............................

KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung :  Tidak  Ya
Adanya dukungan sibling :  Tidak  Ada , jelaskan....................................................
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : ...............................................................
Tinggal bersama :  Orangtua  Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan___________________________
Orang yang mengasuh pasien : .........................................
Support sistem dalam keluarga :  Tidak  Ada , Jelaskan……………………………………….
Support sistem dari teman sebaya :  Tidak  Ada , Jelaskan.....................
Pendidikan pasien saat ini : ..................
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari :  Bahasa Indonesia,  Bahasa daerah, jelaskan_________
Hambatan dalam bahasa :  Tidak  Ya, jelaskan : _______________________________________
Kemampuan pasien bersosialisasi : .................................................

Penghasilan Orang Tua perbulan :  di bawah UMR  UMR  di atas UMR

Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri  Asuransi Swasta Perusahaan BPJS Lain-lain, jelaskan
___________________________
Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut
Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik, Kurang baik Tidak baik, jelaskan .......................................
Adanya ritual/budaya tertentu terkait penyakit pasien saat ini :........................
Kegiatan keagamaan tertentu :  Tidak  Ada , sebutkan……………………………………….
Ketaatan berdoa :  Tidak  Ya , Frekuensi : .................... kali/sehari
Sarana yang digunakan untuk berdoa : ..................
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : Ya  Tidak
Kelembaban :  Basah  Lembab Kering
Tanda pengaman :  Ada  Tidak
2. Klip risiko jatuh :  Tidak terpasang  Terpasang
3. Klip alergi : Tidak terpasang  Terpasang
4. Gelang identitas :  Tidak terpasang  Terpasang

Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed :  <1,5 meter  1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien  >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar : .......... pasien

Kondisi kenyamanan lingkungan

1. Suhu ruangan : Dingin  Hangat Panas , sebutkan …....
2. Pencahayaan ruangan :  Gelap  Redup  Terang
3. Selimut tempat tidur :  Ada  Tidak
4. Bantal tempat tidur :  Ada  Tidak
5. Adanya fasilitas hiburan :  Ada  Tidak, sebutkan .......................
6. Tersedianya permainan kesukaan :  Ada  Tidak, sebutkan .......................
7. Kondisi kebersihan ruangan :  Bersih  Tidak, jelaskan ...................
8. Bau ruangan :  Harum  Cukup Harum  Tidak Sedap
9. Suasana ruang perawatan :  Tenang  Cukup Tenang  Berisik
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien :  Ada  Tidak

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
6._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
7._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________

Hari/Tanggal : ...................................................... Pukul : ...............

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(............................................................) (..............................................................)
Nama Perawat & Tanda Tangan Nama Perawat & Tanda Tangan
Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan
integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak
dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada
pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
(Dikaji pada pasien anak usia 1-3 tahun)

Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjungan ........ kali
Kunjungan ke :  Dokter  Bidan/Perawat
 Lain-lain..........
Berat Badan Ibu sebelum hamil ……… kg
Kenaikan BB selama kehamilan ……… kg
Tinggi Badan Ibu ........... cm
Kondisi air ketuban ...................................
Golongan darah ibu A / B / O / AB
Kebiasaan ibu saat hamil ...............................................................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik) ………………………………………………..
Riwayat cedera selama kehamilan  Tidak  Pernah,……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ada, ……………………………..
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan  Tidak  Pernah, ……………………………..
Pemeriksaan laboratorium selama hamil  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....

2. Intranatal

Riwayat Persalinan  Spontan  SC a/i ...............  alat bantu :

VE/FE
Usia kehamilan  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Bidan/Perawat  Non-kesehatan
(Dukun) ............................
Lama Persalinan ...................................................................
Komplikasi Saat Persalinan …………………………………………….....

Kelainan congenital  Tidak  Ya……………………………

Kelahiran  Tunggal  Kembar / mutipel

Pengeluaran meconium  < 24 jam  > 24 jam

Penggunaan Vit A  Tidak  Ya

 Penggunaan Vit K  Tidak  Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini)  Tidak  Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ada……………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....

2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...

3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan, ..........  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Reaksi alergi : ........................

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat Penyakit Keluarga YANG DITURUNKAN

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes mellitus  Ginjal

Kanker Lainnya……………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menular

 Hepatitis  TBC  Dermatitis  Cacar  Typoid  Kolera

 Pneumonia  Lainnya……………………………………………………………………….

Genogram
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional TTD
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD