Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi

1
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
Pencapaian Hasil Kegiatan
Lima Kaum, .............................................
PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN JANUARI

TAHUN 2020

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 2 Minggu IV Minggu IV 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pengantaran sputum dari desa Dian, Henny,

2 4 MingguI-IV Minggu I, II,III 4 4 Puskesmas Puskesmas
ke puskesmas Andice, Desi

Pengantaran Specimen ke
3 1 Minggu I Minggu I 1 1 RSUD RSUD Irawati
RSUD

PJ UKM

dr. Mellina Rahmi

NIP. 19830516 201001 2 037
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr.Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
M TB

etepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Irawati Sesuai dengan target

Dian, Henny,
Sesuai dengan target
Andice, Desi

Irawati Sesuai dengan target

Lima Kaum, .............................................

Koordinator

(................................................................)
NIP.
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN JANUARI

TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan
Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
Rencana Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
No Kegiatan Pelaksanaan Melaksanakan
Pelaksanaan
Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 4 kali Minggu I-IV Minggu IV 4 1 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu IV 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas
3 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Minum Obat
 Pengantaran sputum dari desa
4 4 kali Minggu I-IV Minggu II 4 2 Puskesmas Puskesmas Dian Kurnia Izzati
ke puskesmas

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
RAM TB

Ketepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Kegiatan hanya 1 kali dilaksanakan dari

target 4 kali, dengan waktu pelaksanaan
minggu ke 4 ( sesuai dengan target ).
Jumlah sasaran realisasi Hanya 1 keluarga
Irawati dan tempat pelaksanaan sesuai di jorong
Petugas pelaksana sesuai sdr. Irawati. Hal
ini disebabkan karena petugas tidak
sempat turum ke lapangan , oleh karena
beban pelayanan UKP .

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana

Irawati
sesuai target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

 Pengantaran Sputum tidak terealisasi
sesuai target , dan jumlah sasaran karena
Dian Kurnia Izzati
tidak ada masyarakat yang batuk dan
diambil sputumnya

Lima Kaum, 31 Januari 2019

PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN FEBRUARI
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 4 kali Minggu I-IV Minggu IV 4 4 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

Pengantaran sputum dari desa ke Dian Kurnia

4 4 kali Minggu I-IV Minggu II 4 3 Puskesmas Puskesmas
puskesmas Izzati, Andice

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
M TB

etepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Irawati Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah

Irawati
terlaksana sesuai target

Pengawasan PMO sesuai dengan

Irawati
target.

Pengantaran Sputum tidak terealisasi

Dian Kurnia sesuai target , dan jumlah sasaran
Izzati, Andice karena tidak ada masyarakat yang
batuk dan diambil sputumnya

Lima Kaum, 28 Februari 2019

PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN MARET
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu
Pelaksanaan Sasaran Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

Minggui-
1 Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV 5 5 Jorong Jorong Irawati
IV

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

4 Pelacakan TB mangkir 1 kali Minggu I-IV Minggu II 1 1 Jorong Jorong Irawati

Heny Dwi
Pengantaran sputum dari desa ke
5 6 kali Minggu I-IV Minggu III 6 3 Puskesmas Puskesmas Praptiwi, Dian
puskesmas
Kurnia Izzati

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
TB

etepatan Petugas yang

Pencapaian Hasil Kegiatan
Melaksanakan

Realisasi

Irawati Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah

Irawati
terlaksana sesuai target

Pengawasan PMO sesuai dengan

Irawati
target.

Pelacakan TB Mangkir sesuai

Irawati
target

Pengantaran Sputum tidak

Heny Dwi terealisasi sesuai target , dan
Praptiwi, Dian jumlah sasaran karena tidak ada
Kurnia Izzati masyarakat yang batuk dan
diambil sputumnya

Lima Kaum, 30 Maret 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN APRIL
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi

Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV Minggu- IV 5 5 Jorong Jorong

1

Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong

2
Pemantauan Pengawas Minum
1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong
3 Obat

Penyuluhan Kelompok di
2 kali Minggu I-IV Minggu I, IV 2 2 Jorong Jorong
4 Masyarakat

Pengantaran sputum dari desa ke

5 5 kali Minggu I-IV Minggu III 5 3 Puskesmas Puskesmas
puskesmas

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
PROGRAM TB

aan

Ketepatan Petugas yang

Pencapaian Hasil Kegiatan
Melaksanakan

Target Realisasi

Irawati Irawati Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah

Irawati Irawati
terlaksana sesuai target

Pengawasan PMO sesuai dengan

Irawati Irawati
target.

Penyuluhan kelompok sesuai

Irawati Irawati
target

Pengantaran Sputum tidak

terealisasi sesuai target , dan
Dian Kurnia Dian Kurnia
jumlah sasaran karena tidak ada
Izzati Izzati
masyarakat yang batuk dan
diambil sputumnya

Lima Kaum, 30 April 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN MEI
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan yang Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 8 kali Minggu I-IV Minggui- IV 8 1 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong Irawati

3 Pemantauan Pengawas Minum Obat 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati

4 Pelacakan TB mangkir 1 kali Minggu I-IV Minggu II 1 0 Jorong Jorong Irawati

Pengantaran sputum dari desa ke

5 6 kali Minggu I-IV Minggu III 7 1 Puskesmas Puskesmas Andice
puskesmas
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
TB

Ketepatan Petugas
yang Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Kegiatan tidak terealisasi sesuai target karena

Irawati
Kegiatan pelayanan UKP di Puskesmas

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana

Irawati
sesuai target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pelacakan TB Mangkir tidak sesuai target

Irawati karena tidakada penderita TB yang mangkir
berobat, semuanya beobat teratur

Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai

target , dan jumlah sasaran karena tidak ada
Andice
masyarakat yang batuk dan diambil
sputumnya
 Lima Kaum, 31 Mei 2019
PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN JUNI
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV Minggu II- III 5 5 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu II 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu II 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

Pengantaran sputum dari desa ke Ancice,

4 7 kali Minggu I-IV Minggu II 7 2 Puskesmas Puskesmas
puskesmas Heny Dwi Praptiwi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
M TB

etepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Irawati Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana

Irawati
sesuai target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pengantaran Sputum tidak terealisasi

Ancice, sesuai target , dan jumlah sasaran
Heny Dwi Praptiwi karena tidak ada masyarakat yang batuk
dan diambil sputumnya

Lima Kaum, 29 Juni 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN JULI
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV Minggu III-IV 5 5 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu II 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu II 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

Andice,
Pengantaran sputum dari desa ke
4 4 kali Minggu I-IV Minggu II 4 4 Puskesmas Puskesmas Dian Kurnia
puskesmas
Izzati

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
M TB

etepatan Petugas yang Pencapaian Hasil Kegiatan

Melaksanakan

Realisasi

Irawati Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana

Irawati
sesuai target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Andice, Pengantaran Sputum terealisasi sesuai

Dian Kurnia Izzati target

Lima Kaum, 31 Juli 2019

PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN AGUSTUS
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan
Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang
No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan
Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV tidak ada 5 0 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu II 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu II 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

4 Pelacakan TB mangkir 2 kali Minggu I-IV Minggu IV 2 1 Jorong Jorong Irawati

Andice,
Heny Dwi
Pengantaran sputum dari desa ke
5 13 kali Minggu I-IV Minggu III 13 0 Puskesmas Puskesmas Praptiwi, Desi
puskesmas
Vicorina, Dian
Kurnia Izzati
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
TB

patan Petugas yang Pencapaian Hasil Kegiatan

Melaksanakan
Realisasi

Kegiatan tidak terealisasi sesuai target

Irawati karena Kegiatan pelayanan UKP di
Puskesmas

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana

Irawati
sesuai target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pelacakan TB Mangkir tidak sesuai target

Irawati karena hanya 1 penderita TB yang mangkir
berobat.

Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai

target , dan jumlah sasaran karena tidak
tidak ada
ada masyarakat yang batuk dan diambil
sputumnya
Lima Kaum, 31 Agustus 2019
PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Petugas

No Kegiatan Ketepatan Tempat
Pelaksanaan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran yang
Pelaksanaan
Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi

1 Ketok Pintu TB 5 kali Minggu I-IV Minggu II 5 5 Jorong Jorong Irawati Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong Irawati Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati Irawati
Obat

Pengantaran sputum dari desa ke

4 3 kali Minggu I-IV Minggu I 3 1 Puskesmas Puskesmas Andice Andice
puskesmas

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
TB

Pencapaian Hasil Kegiatan

Kegiatan terealisasi sesuai target

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana sesuai target

Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai target , dan

jumlah sasaran karena tidak ada masyarakat yang batuk
dan diambil sputumnya

Lima Kaum, 30 September 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB

BULAN OKTOBER
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 10 kali Minggu I-IV Minggu IV 10 2 Jorong Jorong Irawati

2 Pemeriksaan kontak serumah 2 kali Minggu I-IV Minggu I 2 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

3 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

4 Pelacakan TB mangkir 2 kali Minggu I-IV tidak ada 2 0 Jorong Jorong Irawati

Andice,
Pengantaran sputum dari desa ke
5 3 kali Minggu I-IV Minggu III 3 2 Puskesmas Puskesmas Dian Kurnia
puskesmas
Izzati
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I

dr. Hj Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
RAM TB

etepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Kegiatan tidak terealisasi sesuai target karena

Irawati
Kegiatan pelayanan UKP di Puskesmas

Pemeriksaan kontak serumah terlaksana sesuai

Irawati
target

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pelacakan TB Mangkir tidak sesuai target

Irawati karena tidak ada penderita TB yang mangkir
berobat.

Andice, Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai

Dian Kurnia target , dan jumlah sasaran karena tidak ada
Izzati masyarakat yang batuk dan diambil sputumnya
Lima Kaum, 31 Oktober 2019
PJ UKM

Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN NOVEMBER
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

1 Ketok Pintu TB 7 kali Minggu I-IV Minggu I 7 2 Jorong Jorong Irawati

Pemantauan Pengawas Minum

2 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

3 Pelacakan TB mangkir 2 kali Minggu I-IV tidak ada 2 0 Jorong Jorong Irawati

Pengantaran sputum dari desa ke Dian Kurnia

4 5 kali Minggu I-IV Minggu III 5 2 Puskesmas Puskesmas
puskesmas izzati

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
RAM TB

etepatan Petugas yang

Melaksanakan Pencapaian Hasil Kegiatan

Realisasi

Kegiatan tidak terealisasi sesuai target karena

Irawati
Kegiatan pelayanan UKP di Puskesmas

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pelacakan TB Mangkir tidak sesuai target

Irawati karena tidak ada penderita TB yang mangkir
berobat.
Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai
target , dan jumlah sasaran karena tidak ada
Dian Kurnia izzati
masyarakat yang batuk dan diambil
sputumnya

Lima Kaum, 30 November 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006
 FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TB
BULAN DESEMBER
TAHUN 2019

Monitoring Pelaksanaan

Rencana Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas yang

No Kegiatan Ketepatan Waktu Ketepatan Sasaran
Pelaksanaan Pelaksanaan Melaksanakan

Target Realisasi Target Realisasi Target Realisasi Target

Minggu I dan
1 Ketok Pintu TB 16 kali Minggu I-IV 16 7 Jorong Jorong Irawati
II

Pemantauan Pengawas Minum

2 1 kali Minggu I Minggu I 1 1 Jorong Jorong Irawati
Obat

3 Pelacakan TB mangkir 2 kali Minggu I-IV tidak ada 2 0 Jorong Jorong Irawati

Andice,
Pengantaran sputum dari desa ke
4 19 kali Minggu I-IV Minggu III 19 2 Puskesmas Puskesmas Desi
puskesmas
Vicorina

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lima Kaum I
 dr. Hj Susi Julianti
NIP. 19710719 200312 2 001
M TB

etepatan Petugas yang

Pencapaian Hasil Kegiatan
Melaksanakan

Realisasi

Kegiatan tidak terealisasi sesuai target

Irawati karena Kegiatan pelayanan UKP di
Puskesmas

Irawati Pengawasan PMO sesuai dengan target.

Pelacakan TB Mangkir tidak sesuai target

Irawati karena tidak ada penderita TB yang mangkir
berobat.

Pengantaran Sputum tidak terealisasi sesuai

Andice,
target , dan jumlah sasaran karena tidak ada
Desi
masyarakat yang batuk dan diambil
Vicorina
sputumnya

Lima Kaum, 31 Desember 2019

PJ UKM
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep
NIP. 19801025 200501 2 006