STANDAR 2 .

Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bengunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan
 Kriteria 2.1.1

Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

Ep 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Ep 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
Ep 3 Bukli pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Ep 4 Bukti izin operasional Puskesmas

Kriteria 2.1.2

Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidakbergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain,
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Ep 1 Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
Ep 2 Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Ep 3 Evaluasi kondisi bangunan fisik puskesmas

Kriteria 2.1.3

Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan
Ep 1 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruangan di Puskesmas untuk memenuhi
persyaratan minimal dan kebuthan pelayanan
Ep 2 Denah Puskesmas
Ep 3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,anak dan usila

Kriteria 2.1.4

Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Ep 1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Ep 2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ep 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Ep 4 Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
Ep 5 Bukti tindak lanjut monitoring

Kriteria 2.1.5

Peralatan medis dan non medis tersedia,terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yangdisediakan
Ep 1 Ketersediaan peralatan medis dan non medis
Ep 2 Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
Ep 3 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Ep 4 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
Ep 5 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Ep 6 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Ep 7 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Ep 8 Bukti tindak lanjut
Ep 9 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
Ep 10 Jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Ep 11 Bukti izin peralatan
 STANDAR 2.2

Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan
 Kriteria 2.2.1

Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan

Ep 1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Ep 2 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Ep 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Ep 4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

Kriteria 2.2.2

Tersediannya tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan, sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Ep 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
Ep 2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Ep 3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Ep 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Ep 5 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
 STANDAR 2.3

Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

Pengelolaan Puskesmas Menjamin evektivitan dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
 Kriteria 2.3.1

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelolayang lain
Ep 1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Ep 2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Ep 3 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung
jawabandan pelaporan, dan mekanismepengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur
dan antara penanggung jawab dengan pelaksanaan, lengkapi dengan SOP

Kriteria 2.3.2

Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan

Ep 1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksanaan kegiatan
Ep 2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas, kepada karyawan baru
Ep 3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Kriteria 2.3.3

Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Ep 1 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Ep 2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Kriteria 2.3.4

Pengelola dan pelaksanaan Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Ep 1 Lampiran Permenkes No 75/2014
Ep 2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan,kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksanaan kegiatan
Ep 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Ep 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Ep 5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat elatihan, dsb)
Ep 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan

Kriteria 2.3.5

Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan maupun pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas
Ep 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
Ep 2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan,kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksanaan kegiatan
Ep 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Ep 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Ep 5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat elatihan, dsb)
Ep 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan

Kriteria 2.3.6

Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelengaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan masyarakat
Ep 1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Ep 2 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Ep 3 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata niali Puskesmas
Ep 4 Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Ep 5 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ep 6 Bukti peaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Ep 7 SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ep 8 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
 Kriteria 2.3.7

Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya
Ep 1 Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
oleh penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti pelaksanaan
pengarahan
Ep 2 Bukti pelaksanaan pengarahan
Ep 3 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja
Ep 4 Bukti penilaian kinerja
Ep 5 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unit-unit pelayanan UKP, dan bukti pelayanan efektivitas struktur
yangada
Ep 6 SOP pencatatan dan pelaporan
Ep 7 Bukti pencatatan dan pelaporan

Kriteria 2.3.8

Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai perencanaan pelaksanaan dan evaluasi pelayanan
Ep 1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,penanggungjawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan
Ep 2 SOP pelaksanaan SMD dan MMD
Ep 3 Bukti pelaksanaan SMD, MMD
Ep 4 SOP pemberdayaan masyaraka. SOP SMD, MMD
Ep 5 Kebijakan /SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas
Ep 6 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

Kriteria 2.3.9

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas menunjukkan kepemimpinannya untuk melaksanakan
strategi, mendelegasikan wewenang dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas
Ep 1 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja penanggung jawab program dan penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
Ep 2 Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindakan lanjutnya
Ep 3 Kebijakan kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
Ep 4 Kebijakan /SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksanaan kepada penanggung jawab
program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
Ep 5 Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja

Kriteria 2.3.10

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektoral.
Ep 1 Hasil lokakarya minilintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
Ep 2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Ep 3 Kebijakan / SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi
EP 4 Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini

Ep 5 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
Ep 6 Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait dalamupaya puskesmas

Kriteria 2.3.11

Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program/ Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, di
dokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Ep 1 Panduan ( manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/ Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Ep 2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Ep 3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
EP 4 Kebijakan, pedoman dan SOP pengendalian dokumen, SOP pengendalian rekaman
Ep 5 Panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan SOP (panduan/ pedoman tata naskah)

Kriteria 2.3.12

Komunikasi internal antara pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksanaan ,
silaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Ep 1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
Ep 2 SOP komunikasi internal
Ep 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasa yang dibahas
EP 4 Kebijakan, pedoman dan SOP pengendalian dokumen, SOP pengendalian rekaman

Ep 5 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi interna

Ep 6 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria 2.3.13

Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan

Ep 1 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjut
Ep 2 Kebijakan kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan resiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen resiko
Ep 3 Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko
EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya

Kriteria 2.3.14

Jaringan pelayanan Puskesmasdan jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dandioptimalkan
untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat
Ep 1 Perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Ep 2 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
Ep 3 Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
EP 4 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Kriteria 2.3.15

Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan

Ep 1 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan rogram dan anggaran bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ep 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Ep 3 Panduan penggunaan anggaran

EP 4 Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas,
dsb)

Ep 5 Panduan pembukuan anggaran

Ep 6 Bukti pelaksanaan pembukuan

Ep 7 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Ep 8 Bukti pelaksanaan audit penialian kinerja pengelola keuangan

Ep 9 Hasil audit kinerja pengelola keuangan

Kriteria 2.3.16
 Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Ep 1 SK danuraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Ep 2 Panduan pengelolaan keuangan, dokumentasi rencana anggaran, dokumen proses pengelola keuangan

Ep 3 Bukti pengelolaan keuangan pemeriksaan/ audit keuangan yang dilakukan oleh kepala puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ ketidaksesuaian terhadap panduan/ standar)

EP 4 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Ep 5 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan

Ep 6 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Kriteria 2.3.17

Dalam menjelaskan fungsi Puskesmas harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten
Ep 1 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten

Ep 2 Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data

Ep 3 SOP pengumpulan, penyimpanan, retrieving data

EP 4 SOP analisis data

Ep 5 SOP pelaporan dan distribusi informasi

Ep 6 Bukti efaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaaan data dan informasi

STANDAR 2.4
 Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

Kriteria 2.4.1

Hak dan Kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Ep 1 SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien
Ep 2 Brosur, leaflet,poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien / pengguna jasa Puskesmas
Ep 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna

Ep 4 Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian

Ep 5 Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat pengguna

Kriteria 2.4.2

Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/ Kegiatan Puskesmas
Ep 1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
Ep 2 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertim,bangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

STANDAR 2.5
Jika sebagai kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggara oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria 2.5.1

Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga , pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
 ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Ep 1 Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas

Ep 2 SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga , SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ep 3 Dokumen Kontrak/ perjanjian kerja sam dengan pihak ketiga

Kriteria 2.5.2

Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang ditetapkan
dan ditindaklanjuti
Ep 1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Ep 2 Monitoring kinerja pihak ketiga
Ep 3 Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga
Ep 4 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
Ep 5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

STANDAR 2.6
 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan Prasarana Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang
berlaku

Kriteria 2.6.1

Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai
 peraturan yang berlaku

Ep 1 Sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Ep 2 Inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
Ep 3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Ep 4 Pelaksanaan program kerja

Ep 5 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Ep 6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Ep 7 Pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas

Ep 8 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan Puskesmas

Ep 9 SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan

Ep 10 Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

Ep 11 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

Ep 12 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Ep 13 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris