PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ / 145/TAHUN 2018

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II,

Menimbang : a. bahwa salah satu unsur penting dan sangat vital

yang menentukan keberhasilan akreditasi
puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Boyolali II tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
296/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Boyolali II tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas;
NNNamaNama……………
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal :
2018

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

EKO ERNA RAHMAWATI

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI II
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kop SK
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOYOLALI II
2. Kop SOP

JUDUL
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010

3. Kop surat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
Jl. Tentara Pelajar Km.08 Ds. Mudal, Kec. Boyolali, Kabupaten Boyolali
Jawa Tengah, Indonesia 57316

4. Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II
NOMOR : 800/…./145/2018

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS KARANGGEDE

Menimbang : a
.
b
.
c. Dst

Mengingat : 1
.
2
.
3 Dst
.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin atas :
2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
KEDUA : Font : Bookman Old Style, Ukuran : 12
KETIGA : Spasi sesuaikan dengan format kolom ini

Ditetapkan di : Boyolali
Pada tanggal :
2018

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

EKO ERNA RAHMAWATI

TEMBUSAN, Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Pertinggal.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BOYOLALI II
NOMOR :
TANGGAL :

5. Contoh SOP
JUDUL
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1.
langkah
6. Unit Terkait 1.
7. Dokumen Terkait 1.

NB : silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan.

Font : Arial untuk kop sop, Bookman Old Style 12 untuk isi

6. Contoh daftar hadir rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
Jl. Tentara Pelajar Km.08 Ds. Mudal, Kec. Boyolali, Kabupaten
Boyolali
Jawa Tengah, Indonesia 57316
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
5

Tempat, tanggal bulan

tahun

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II,

NAMA
Pangkat
NIP.

7. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan

JUDUL
No. Dokumen :

KAK No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010
I. PENDAHULUAN
II. LATAR
BELAK
ANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN
KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN (harus memenuhi ‘SMART’ – specific, Measureable,
Agresive but attainable, result oriented, time bound)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

NB : silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan.

Font : Bookman Old Style 12

Pengendalian dokumen puskesmas Boyolali II menerapkan hal hal sebagai

berikut :
I. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut :
A. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Bookman old style 12 pt
B. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan, huruf kapital
C. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
D. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
E. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
F. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
G. Ukuran kertas : A4
H. Margin : batas kiri 2,54 cm, batas kanan,atas, bawah 2,54 cm, teks rata
tepi kanan kiri(justify)
I. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
I.
A.
 1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

II. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

a. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali Tentang
………….Nomor……………..

b. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi

dibantu dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja

c. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing

sesuai dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan

d. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean

A. Penomoran surat meliputi Kode klasifikasi Surat /nomor urut

surat/bulan keluar surat/tahun keluar surat
Kode klasifikasi Surat

a. Kesehatan: 440

b. Kepegawaian: 800

c. Bendahara/ Keuangan: 900

Contoh: 440/001/145/VI/2017

(440: Kode kesehatan,001: nomor urut surat, 145: Kode Puskesmas

Boyolali II, VI: bulan, 2017: tahun)

B. Penomoran selain surat meliputi: nomor dokumen/ jenis dokumen/

Bab/ bagian/ tahun.
Contohnya
a. XXX/YYY/ADMEN/ZZZZ untuk ADMEN
b. XXX/YYY/UKM-kode program/ZZZZ untuk UKM
 c. XXX/YYY/UKP-kode pelayanan/ZZZZ untuk UKP
Keterangan:
XXX merupakan nomer urut pembuatan SOP
YYY merupakan jenis dokumen
Pengkodean jenis dokumen:
o Manual Mutu dengan kode MM
o Pedoman dengan kode PD
o Surat Keputusan dengan kode SK
o Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
o Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
o Dokumen ekternal disingkat: Dek,
o Daftar Tilik dengan kode DT
o Audit Internal dengan kode AI
Apabila dokumen merujuk pada upaya program kesehatan/
pelayan tertentu bisa ditambahkan kode sesuai program/
pelayanannya a.l :
a. KIA-KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
b. GZ : Pelayanan Perbaikan Gizi
c. P2M : Pencegahan Penyakit Menular
d. PROMKES : Promosi Kesehatan
e. KL : Kesehatan Lingkungan
f. BPU : BP Umum
g. BPG : BP Gigi
h. LAB : Laboratorium
i. RM : Pendaftaran
j. IGD : Intalasi Gawat Darurat
k. LANSIA : Pelayanan Lansia
l. OBAT : Pelayanan Farmasi
m. KONSUL : Konsultasi
n. IMUN : Imunisasi
o. UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
p. UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah
ZZZZ merupakan tahun pembuatan
III. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
 Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas KOTA
4. Lambang dan identitas UPTD
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Halaman
9. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas
Adapun gambaran header dokumen adalah sebagai berikut:

JUDUL
No. Dokumen :

JENI No. Revisi :

S Tanggal Terbit :
DOK
UME Halaman : 1/2
N

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

BOYOLALI II NIP. 19651005 198903 2 010

IV. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya 2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal

2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri)

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan

Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan
Permenpan Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Naskah Dinas
Instansi Pemerintah dengan alur sebagai berikut:

a. Surat Masuk

1) Surat masuk diterima oleh petugas administrasi pada bagian

Tata Usaha

2) Petugas administrasi surat melakukan pencatatan data agenda

surat masuk dan melakukan penyimpanan

3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data

maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.

4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, surat segera

dikembalikan ke Petugas administrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.

5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan

membuat disposisi

b. Disposisi

1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat

masuk atau disposisi lanjutan,

2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang

menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi lanjutan,

3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang

diberikan kepada penerima disposisi.

4) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan

melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
 5) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

c. Surat Keluar

1) Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif

untuk membuat konsep surat keluar.

2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/ acuan

sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah
dinas pada Pemerintah Daerah.

3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat

persetujuan.

4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai

dengan format penomoran agenda surat keluar.

5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi

tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas

dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama
pegawai

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.

A. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen rekam medik disimpan sekurang kurangnya 2
tahun,terhitung dari terakir pasien meninggal/pindah
tempat,setelah batas waktu sebagaimana batas yang
ditetapkan dapat dimusnahkan.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun dan setiap resep
diberi tanda pasien umum atau bpjs.
3. Penyimpanan dokumen perkantoran sesuai aturan
pemerintah kabupaten Boyolali.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing
masing kelompok pelayanan dan master dokumen disimpan
di bagian manajemen.
5. Penyimpanan rekam implementasi disimpan di masing
masing penanggung jawab program.