KANDIDIASIS ORAL

P No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Puskesmas Shodiana, SKM, M.KM, M.Med, Sc
Pemali NIP.19781228 200501 2 008

Unit : ..................................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................................
Tanggal pelaksana : ..................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menanggil pasien sesuai no urut?
2 Apakah petugas memeriksa vital sign ?
3 Apakah petugas mencuci tangan sebelum
memeriksa pasien?

4 Apakah petugas mempersilahkan pasien ke dental

unit?
5 Apakah petugas mengunakan APD?
6 Apakah petugas menginformasikan keadaan klinis
pasien?
7 Apakah petugas memberikan resep pada pasien?

8 Apakah petugas mencuci tangan setelah selesai

tindakan?

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

………………......., ….…..……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………...................