Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
DISUSUN OLEH :
RANA GEMITA SARI
193110187
1B
DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Yesi Fadriyanti, S.Kep. M.Kep
Puji dan Syukur Kami Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun makalah ini tepat pada
waktunya.
Dalam penyusunan makalah ini, saya banyak mendapat tantangan dan hambatan akan
tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak tantangan itu bisa teratasi. Saya mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini, semoga bantuannya mendapat balasan dari Tuhan Yang Maha Esa.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk
penyusunan maupun materinya. Kritik dan saran dari pembaca sangat kami harapkan untuk
penyempurnaan makalah selanjutnya.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita semua.
Isi
Dokumentasi keperawatan didefenisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan
Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum, sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian intergral proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda
dari metode problem solving. Dokumentasi keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009).
a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak
saja tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnose keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek
(Nursalam, 2009), antara lain :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum.
Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
dapat dipergunakan sewaktu waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan(perawat), diberi tanggal , dan perlu
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Kualitas pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan monitor melalui
dokumentasi yang akuran. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan
telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam perhitungan biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil
kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan
guna pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang
lebih tinggi.
a. Hukum.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena
itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani
oleh perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
b. Jaminan mutu.
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan
c. Komunikasi
d. Keuangan.
e. Pendidikan
f. Penelitian
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan
pangkat.
Sedangkan menurut Serri (2010), manfaat dokumentasi keperawatan adalah:
a. Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam
persoalan yang berhubungan dengan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada klien yang bersangkutan.
b. Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah
pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
c. Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien.
d. Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan
terhadap klien.
e. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
f. Terhadap penelitian, sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi
keperawatan.
g. Untuk akreditasi sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
BAB III
Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Dalam pembuatan makalah ini saya menyadari masih ada kesalahan dan kakhilafan oleh
karena itu saya sebagai penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca agar
menjadi perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA