LEMBAR INFORMED CONSENT PENELITIAN

Nama Peneliti : Sri Rejeki

Alamat : Jl. Simpang Bemban Lorong Mushola Nurul Iman No 28
Rt 14 Kelurahan Nibung Kecamantan Koba Kabupaten
Bangka Tengah / Jl. Engkol Gang Sasawi No 2 Rt 01
Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Lengkong Bandung
Pekerjaan : Mahasiswa Sarjana Keperawatan STIKes ‘Aisyiyah
Bandung
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Minum
Obat pada Lansia Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja
Puskesmas Kujangsari Kota Bandung

Setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap dari peneliti, saya bersedia

untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian.
Saya mengerti bahwa penelitian ini memberikan manfaat bagi saya dan
penelitian ini tidak membahayakan atau beresiko bagi keselamatan saya. Saya
mengerti bahwa data tentang saya dalam penelitian ini dijaga kerahasiannya oleh
peneliti dan setelah penelitian ini selesai data akan dimusnahkan.
Saya menyadari dalam penelitian ini tidak ada paksaan bagi saya dan apabila
saya mengundurkan diri dari pertisipasi penelitian ini tidak ada konsekuensi
apapun. Demikian pernyataan saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Peneliti, Bandung, .......................2019

Responden

Sri Rejeki
(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : .............................................................

Menyatakan bahwa:
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian Hubungan Dukungan
Keluarga dengan Kepatuhan Minum Obat pada Lansia Penderita
Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Kujangsari Kota Bandung.
2. Telah diberi kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban terbuka
dari peneliti
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dan
kemungkinan dampak buruk yang akan terjadi akibat penelitian ini

Dari pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak
manapun bahwa saya bersedia / tidak bersedia* berpartisipasi menjadi responden
dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan
seperlunya.
Bandung, .................2019
Peneliti Yang membuat pernyataan

Sri Rejeki (..................................)

Saksi

(...................................)
 Kode responden

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Minum
Obat pada Lansia Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja
Puskesmas Kujangsari Kota Bandung

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pertanyaan dalam kuesioner
2. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang tepat
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan
kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu dengan cara memberikan tanda check list
(√) pada pilihan jawaban yang dipilih
A. Demografi Responden
1. Nama (inisial) : ....................... 7. Berat badan : ...............kg
2. Usia : ...............tahun 8. Pekerjaan
3. Jenis kelamin : Laki-laki Tidak Bekerja
Perempuan Buruh
4. Pendidikan : Petani
Tidak tamat SD Wiraswasta/pedagang
Tamat SD/sederajat Pegawai swasta
Tamat SLTP/sederajat PNS
Tamat SLTA/sederajat TNI/POLRI
Akademi/Perguruan tinggi Lain-lain...................
Lain-lain .....................
5. Lama menderita hipertensi :
.........tahun
6. Komplikasi penyakit :
Ya, sebutkan ................
Tidak
B. Kuesioner Dukungan Keluarga
Silahkan pilih jawaban yang Bapak/Ibu rasa sesuai dengan apa yang dilakukan.
Tidak ada jawaban yang benar atau salah.
Kadang- Tidak
No Dukungan Keluarga Selalu Sering
Kadang Pernah
Dukungan emosional
Keluarga mendampingi pasien
1
dalam perawatan
Keluarga tetap memperhatikan
2 keadaan pasien selama pasien
sakit
Keluarga berusaha mendengarkan
3
setiap kali pasien mengeluh
Keluarga dengan ramah
4 membantu pasien untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Dukungan Instrumental
Keluarga menyediakan waktu dan
5 fasilitas jika pasien memerlukan
untuk keperluan pengobatan
Keluarga berperan aktif dalam
6
setiap pengobatan dan perawatan
Keluarga bersedia membiayai
7
perawatan dan pengobatan pasien
Keluarga mencarikan kebutuhan
8 sarana dan peralatan yang pasien
perlukan
Dukungan
Informasi/Pengetahuan
Keluarga tidak memberitahu
9 mengenai hasil pemeriksaan
dokter
Keluarga mengingatkan pasien
10 untuk minum obat, latihan dan
makan
Keluarga memberikan informasi
pada pasien tentang hal-hal yang
11
bisa memperburuk penyakit
pasien
 Kadang- Tidak
No Dukungan Keluarga Selalu Sering
Kadang Pernah
Keluarga menjelaskan kepada
pasien setiap pasien bertanya hal-
12
hal yang tidak jelas tentang
penyakitnya
Dukungan Penghargaan
Keluarga memberi pujian ketika
13 pasien melakukan sesuai yang
dikatakan dokter
Keluarga berusaha mensupport
14
pasien dalam pengobatan
Keluarga berusaha menghibur
15
pasien setiap kali pasien sedih
C. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat MMAS (Morisky Medication
Adherence Scale)

Jawaban Pasien
Pernyataan Skor
Ya Tidak
1. Pernahkah Anda lupa minum obat/pil antihipertensi?
2. Selain lupa, mungkin Anda tidak minum obat karena
alasan lain. Dalam 2 minggu terakhir, apakah Anda
pernah tidak minum obat? Mengapa?
3. Pernahkah Anda mengurangi atau berhenti minum
obat tanpa sepengetahuan dokter karena Anda
merasa obat yang diberikan membuat keadaan Anda
menjadi lebih buruk?
4. Pernahkah Anda lupa membawa obat ketika
bepergian ?
5. Apakah Anda masih meminum obat Anda kemarin?
6. Apakah Anda berhenti minum obat ketika Anda
merasa gejala yang dialami telah teratasi?
7. Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu
ketidaknyamanan untuk beberapa orang. Apakah
Anda merasa terganggu harus minum obat setiap hari?
8. Berapa sering Anda lupa minum obat? A-C= 0
a. Tidak Pernah D-E= 1
b. Sesekali
c. Kadang - kadang
d. Biasanya
e. Selalu
Ket : Selalu : 7 kali dalam seminggu
Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu
Kadang- kadang : 2-3 kali dalam seminggu
Sesekali : 1 kali dalam seminggu
Tidak Pernah : Tidak pernah lupa
Total Skor
Keterangan skor :
Iya : 1
Tidak : 0