Ibu.Leny : Ibu.Leny :
Pagi Kg Pagi Kg
Siang Kg Siang Kg
Keterangan : Keterangan :
Tanggal : Tanggal :
Nomor Polisi : 1 …………………………………………. Nomor Polisi : 1 ………………………………………….
2 …………………………………………. 2 ………………………………………….
Ibu.Leny : Ibu.Leny :
Pagi Kg Pagi Kg
Siang Kg Siang Kg
Keterangan : Keterangan :
Tanggal : Tanggal :
Nomor Polisi : 1 …………………………………………. Nomor Polisi : 1 ………………………………………….
2 …………………………………………. 2 ………………………………………….
Ibu.Leny : Ibu.Leny :
Pagi Kg Pagi Kg
Siang Kg Siang Kg
Keterangan : Keterangan :
Tanggal : Tanggal :
Nomor Polisi : 1 …………………………………………. Nomor Polisi : 1 ………………………………………….
2 …………………………………………. 2 ………………………………………….
Ibu.Leny : Ibu.Leny :
Pagi Kg Pagi Kg
Siang Kg Siang Kg
Keterangan : Keterangan :