PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS BOYOLALI II
KABUPATEN BOYOLALI
 PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS BOYOLALI II
KABUPATEN BOYOLALI

I. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas,
sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar
tidak sampai tercecer bahkan hilang. Untuk memudahkan didalam pengelolaan
dokumen, penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan
didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya. Upaya pengelolaan dokumen di Puskesmas ditujukan untuk
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun
dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas.

II. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Boyolali II
sebagai dasarnya adalah :
A. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262);
B. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
C. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
D. Peraturan Bupati Boyolali No. 41 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali;
E. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Nomor 440/
2354/ 15 TAHUN 2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP.
III. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Boyolali II adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas,
C. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/
masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
D. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.
E. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
F. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SPO)

IV. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
A. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Arial 12 pt, khusus untuk produk hukum diketik dengan tipe
huruf Bookman old style 12 pt
B. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
C. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
D. Ukuran kertas : A4 untuk produk surat dan ukuran F4 untuk produk hukum
E. Margin : batas kiri 2,54 cm, batas kanan,atas, bawah 2,54 cm, teks rata tepi
kanan kiri(justify)
F. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

V. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Daerah Kabupaten Boyolali Tentang ………….Nomor……………..
B. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
C. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing
sesuai dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
D. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
Penomoran surat meliputi: Kode klasifikasi surat /POKJA (ADMEN/UKM/UKP)/
/No urut/Kode puskesmas/Tahun surat
Kode klasifikasi Surat
a. Kesehatan: 440
b. Kepegawaian: 800
c. Bendahara/ Keuangan: 900
Contoh : 440/I/001/144/2018
Keterangan
440 : Kode kesehatan
I : POKJA (ADMEN: I, UKM: II, UKP: III)
001 : Nomor urut surat
144 : Kode puskesmas
2018 : tahun pembuatan surat
Penomoran selain surat meliputi: Nama Dokumen/ Nomor Dokumen/ Bab,
Standar, Kriteria/ Tahun
 Contoh : SPO/XXX/I.1.1/2018
Keterangan:
SPO : Nama dokumen
XXX : Nomer urut pembuatan SPO
I.1.1 : Bab, Standar, Kriteria
2018 : Tahun pembuatan dokumen

VI. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua)
tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien
BPJS (PBI,non PBI, Mandiri)
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan Penyimpanan
dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Permenpan Nomor 80 tahun
2012 tentang Pedoman Naskah Dinas Instansi Pemerintah dengan alur
sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh petugas administrasi pada bagian Tata Usaha
2) Petugas administrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, surat segera dikembalikan ke
Petugas administrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan,
 2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima
surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi lanjutan,
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi.
4) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
5) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/ acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada
Pemerintah Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

VII. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Boyolali II

dilampirkan format-format sebagai berikut:
Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

NOMOR : 800/…/…/144/TAHUN 2018

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI PUSKESMAS BOYOLALI II

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. dst.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal 05 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

EKO ERNA RAHMAWATI

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. ………………;
2. Pertinggal.

Keterangan :
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Bookman Old Style, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas F4 lebar:21,5 cm tinggi:
33 cm
 CONTOH SPO

JUDUL
No. Dokumen : SPO/XXX/I.1.1/2018

No. Revisi :0
SPO
Tanggal Terbit : 07 Maret 2018
Halaman :1/2

PUSKESMAS EKO ERNA RAHMAWATI,SKM

BOYOLALI II NIP. 19680808 200604 1 010

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi 1.
2.
5. Prosedur 1.

6. Unit terkait 1.

7. Dokumen terkait 1.
2
.

KETERANGAN
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Arial, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas A4
Contoh daftar hadir rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI II
Jl. Tentara Pelajar KM.8 Desa Mudal Boyolali 57351, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280266, e-mail puskbyl3@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………

TANDA
NO. NAMA JABATAN KET
TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18
19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI II

KABUPATEN BOYOLALI

EKO ERNA RAHMAWATI, SKM

NIP. 19651005 198903 2 010
 Contoh Kerangka Acuan Kegiatan

JUDUL KEGIATAN

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN
KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN (harus memenuhi ‘SMART’ – Specific, Measureable, Agresive but
attainable, Result oriented, Time bound)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Keterangan :
silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan
Font : Arial 12