ANGKET KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga

a. Nama :........................................
b. Umur :.......................................
c. Jenis kelamin :.......................................
d. Agama :........................................
e. Pendidikan terakhir :........................................
f. Pekerjaan :.......................................
g. Alamat :.......................................
h. Suku/kebangsaan :........................................
i. Jumlah anggota keluarga :........................................

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Hub Kel Agama Pendi Peker Gol. TB BB Keadaan

L P dikan jaan darah fisik

10

C. Anggota Keluarga Yang Meninggal

No Nama Anggota Keluarga Hub. Dg. KK Umur Sebab kematian Ket

D. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

a. BAYI (0-12 BULAN) diisi bila ada saat survey

Usia bayi : …………bulan

Berat badan saat ini : ………. Kg

Berat badan lahir : ……….. kg

Penolong persalinan : …………..

b. BAYI (1-12 BULAN)

1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?

□ Ya

□ Tidak

2. Jika tidak, apa alasanya ?

□ Produksi ASI kurang

□ Bayi tidak mau disusui

□ Ibu bekerja

□ Menjaga kecantikan payudara

□ Ibu sakit

3. Apakah ibu memberikan susu formula?

□ Ya

□ Tidak

4. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?

□ Ya

□ Tidak

5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?

□ Ya
 □ Tidak

6. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?

□ <6 bulan

□ ≥6 bulan

7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?

□ Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)

□ Nasi tim

□ Nasi biasa

□ Lain-lain, sebutkan ……………

8. Riwayat penyakit keluarga dimasa lampzu

□ Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada
9. Riwayat kecelakaan
□ Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada
10. Apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental
□ Ada, berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
□ Tidak ada
11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental
□ Ada, berapa orang................nama ................ jenis gangguan
mental......................... jenis pengobatan......................siapa yang
merawat............waktu................
□ Tidak ada

12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan
□ Ada
□ Tidak ada

13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok

Berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa
banyak okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti....................
masalah yang tejadi...................... jenis pengobatan.................
14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol
Berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama
(tahun)................. Berapa banyak konsumsi alkohol perhari………... Apakah sudah
pernah berhenti ……………..Apa masalah mereka terhadap alcohol
tersebut..........................teatment ..................................................

15. Apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya

□ Ada, berapa orang …….................... Nama............................ jenis

obat…………………berapa banyak……………..……. berapa lama
(tahun)……………………..……apakah sudah pernah berhenti atau
tidak……...……...apa masalah mereka terhadap obat-obatan
tersebut..........................treatment ..........................................
□ tidak ada

16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual

□ Ada, berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di

alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual
upaya apa yang dilakukan....................................
□ Tidak ada
16. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga
□ Ada, kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis
olahraga...................... lokasi/tempat....................... berapa kali dalam
seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga.................
apakah ada masalah dengan olahraga..........................
□ Tidak ada
17. Apakah ada keluarga yang melakukan General check up
□ Ada,
berapa orang……...……nama……………...………dimana……………….. apa
yang dilakukan........................hasil……………………………
□ Tidak
18. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi
□ Ada, kenapa …………………………berapa orang ………...…
nama………..………… screening lainnya..............................
□ Tidak ada
19. Apakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus
□ Tidak
 □ Iya, dimana…………………………………berapa sering……………
…………………...

20. Apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap
smear

□ Check dan hasil normal Berapa orang………… nama

…………………………………
□ Check dan hasil abnormal, Berapa
orang……………nama………………Treatment………………..
□ Tidak check , kenapa………………….Berapa orang…...
nama……………Berapa kali ……………dimana…………………..Kapan
terakhir pemeriksaan….…Apa hasilnya…………………
21. Apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan

sadar)

□ Check , kenapa …………... berapa orang …………… nama

…………………… kapan ………………… Apa yang
dilakukan………………………………….
□ Tidak check
22. Apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan
apakah mereka memeriksa tentang:
□ Tanggal kadaluarsa
□ Kandungan nutrisi
□ Komposisi
□ Sarapan penyajian
□ Tidak check , kenapa...........

23 . Apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga

□ Konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral

□ Konsumsi suplemen, jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............

24. Apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga

□ Mengkonsumsi makanan yang tidak sehat, berapa orang................ nama............

□ Menggunakan minyak, dan penyedap kimia, berapa orang................
nama............
□ Konsumsi junk food, berapa orang................ nama............
□ Konsumsi KFC, PIZZA, Mc Donald, berapa orang................ nama............
□ Konsumsi soft drink, berapa orang................ nama............
 25. Apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga

□ Minum, jenis minuman energy yang dikonsumsi......................

Berapa orang.................... nama................
□ Tidak minum

26. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?

□ Dengan botol

□ Dengan gelas

27. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ?

□ Dicuci dan direbus

□ Direndam air panas

□ Dicuci saja

□ Dll....

28. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?

□ Ya

□ Tidak

29. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?

□ BCG

□ Polio

□ DPT

□ Campak

□ Hepatitis

30. Bila tidak, apa alasanya ?

□ Tidak sakit

□ Tidak sempat

□ Sedang sakit

□ Lain-lain, sebutkan ……………….

31. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?

□ Ya

□ Tidak
 32. Jika ya, dimana ?

□ Posyandu

□ Puskesmas/pustu

□ Praktek dokter

□ Praktek bidan

33. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?

□ Rumah sakit

□ Puskesmas/pustu

□ Praktek dokter

□ Praktek bidan

□ Pengobatan alternative

34.Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ………………..

□ Tengkurap

□ Merangkak

□ Berjalan di dinding

□ Berjalan tanpa bantuan

35.Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih
dari satu) ?

□ ISPA (batuk, pilek, salesma)

□ Demam

□ Diare

□ Campak

□ Dll, sebutkan ................................................

c. BALITA (1-5 Tahun)

Nama balita : ………………………………….

Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan

Usia balita : ………………tahun

Berat badan saat ini : ………. Kg

Berat badan saat lahir : ……….. kg

Tinggi badan saat ini : ………... cm

36. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?

□ Ya

□ Tidak

37. Jika tidak apa alasannya? ………………………..

38. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?

□ Kuning

□ Hijau

□ Bawah garis merah

39. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?

□ Kadang-kadang

□ Rutin

□ Tidak pernah

40. Jika ada dimana ?

□ Posyandu

□ Puskesmas/pustu

□ Praktek dokter

□ Praktek bidan

41. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

□ Ya

□ Tidak

42. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

□ 1 kali

□ 2 kali

□ 3 kali

43. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

□ < 1 piring makan

□ 1 piring makan

□ > 1 piring makan

44. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

□ Nasi+ sayur + lauk pauk

□ Nasi + sayur

□ Nasi + lauk pauk

45. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan…………………

□ Tidak

46. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

□ Ya

□ Tidak

47. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan………………………

48. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

□ Tidak ada

□ Panas

□ Panas, Batuk, Pilek

□ Diare/ mencret

□ Sakit kulit

□ Kurang gizi

□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

49. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak

□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

50. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini

□ Tidak ada

□ Pentingnya imunisasi bagi Balita

□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita

□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi

 □ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)

d. KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)

Nama anak : ………………………..

Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan

Usia : ……………tahun

Tinggi badan : …………cm

Berat badan : ……….. kg

51. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga

□ Tidak ada

□ Panas

□ Panas, Batuk, Pilek

□ Diare/ mencret

□ Sakit gigi

□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)

□ Kurang gizi/ tidak mau makan

□ Lain-lain, sebutkan....................................................

52. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah

□ Pernah, tetapi tidak rutin

□ Rutin

53. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

□ Tidak pernah

□ Pernah, sekali-kali

□ Sering/ hampir tiap hari

54. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

□ 1 piring makan

□ > 1 piring makan

□ < 1 piring makan

55. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
 □ 1 kali sehari

□ 2 – 3 kali sehari

□ Lebih dari 3 kali sehari

56. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain

□ Tidak pernah

□ Pernah, sekali-kali

□ Sering/ hampir tiap hari

57. Lamanya waktu bermain setiap hari

□ ≤ 2 jam

□ 2 – 6 jam

□ ≥ 6 jam

58. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan

□ ≤ 8 jam

□ 8 – 12 jam

□ ≥ 12 jam

59. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari

□ Tidak pernah

□ Pernah, sekali-kali

□ Sering/ hampir tiap hari

60. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan………….

□ Tidak

61. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?

□ Ya, sebutkan ………….

□ Tidak

62. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

□ 1 kali

□ 2 kali

□ Lebih 2 kali
 □ Tidak pernah

63. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

□ Pernah,berapa kali …………..

□ Tidak

64. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

□ Ya, sebutkan ………..

□ Tidak

65. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?

□ Bermain

□ Mengaji

□ Menonton TV

□ Les tambahan

□ Lain-lain sebutkan ………………

□ Tidak ada

PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS (CORE)

A. RIWAYAT
1. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup bersih dan
sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
a. Pernah b. Tidak pernah

Jika pernah, kapan.......................................................................................

2. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?

Jawab:..........................................................................................................
3. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa...................................sakit apa....................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa……………… …..........................................................
5. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi/ kencing
manis (gula) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/ gula?
 a. Ya b. Tidak
jika ya, siapa…………. Kapan pertama menderita…………………….
7. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
a. Dukun c. Dokter/ bidan/ perawat praktek
b. Puskesmas d. Lain-lain sebutkan.........................

B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluarga terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
Balita :....................Orang sakit................................................
Remaja :.................... Orang Sakit...............................................
Lansia :....................Orang Sakit...............................................
4. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................

C. AGAMA
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

D. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi PHBS dan
kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi andadalam pengasuhan
balita?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................................................................................
 5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal Tuhannya?
Jawab:..........................................................................................................

II. PENGKAJIAN INTERAKSI SUB SISTEM

A. LINGKUNGAN FISIK
1) Lingkungan
1. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
2. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
3. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
4. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen?
a. Kemarau c. Tidak menentu
b. Hujan d.Lain-lain,sebutkan......................
5. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS
keluarga anda?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan keluarga?
a.Ya b. Tidak
jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................
7. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?

2) Rumah
1. Status kepemilikan □ sendiri □ sewa □ numpang □ …………
2. Dinding rumah □ permanen □ semi-permanen □ kayu
3. Lantai □ semen □ tanah □ papan □……….
4. Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada
5. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya
6. Ventilasi □ ada □tidak ada
Jenisnya melalu : jendela/pintu/lubang angin
7. Penerangan □ listrik □ lampu templok
8. Ukuran rumah…………………………..m2
9. Pembagian ruangan*

- Kamar tamu :
 - kamar makan :

- kamar tidur :

- ruang keluarga :

- dapur :

- gudang :

- mushola keluarga :

- kamar mandi :

*isi ada/tidak

10. Kebersihan rumah : □baik □cukup □kurang

3) Fasilitas dapur
1. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik □ kayu
bakar
2. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring
3. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak
4. Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang
4) Sampah
1. Pembuangan sampah : □ada □tidak
2. Tempat sampah : □terbuka □tertutup
3. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah □depan
rumah
4. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun
5. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2
5) Sumber air
1. Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata air □............
2. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m
3. Pencemaran air : □ada □tidak ---------
kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
4. Kualitas air : - warna : □keruh □jernih

- bau :□berbau □tidak berbau □bau belerang.

- rasa : □tawar □asin □...........

5. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang

6) Jamban/WC keluarga
1. Pemilikan jamban : □ punya □tidak
bila tidak , buang hajat di : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah
2. Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring
3. Letak jamban : □didalam □luar rumah
4. Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m
5. Vektor : □ada □tidak
Jenisnya : lalat/kecoa/tikus/nyamuk
6. Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang
7) Kamar mandi
1. Pemilikan : □ada □tidak
2. Letak : □dalam □luar rumah
3. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ...........................
4. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu
5. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
8) Pembuangan air limbah
1. Jenis limbah : □rumah tangga □kandang □industri
2. Bak limbah : □ada □tidak
3. Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat
4. Saluran limbah : □ terbuka □tertutup
5. Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang dari 10 m
6. Letak : □depan rumah □samping □ belakang rumah
7. Vektor : □ada □tidak
Jenis :lalat /nyamuk /kecoa
8. Bau limbah : □ ada □tidak
9. Kebersihan : □baik □cukup □kurang
9) Kandang ternak
1. Pemilikan : □ punya □tidak ; luas:............
2. Jenis hewan peliharaan: □ayam □kambing □sapi □……..
3. Letak : □depan rumah □samping □belakang □dalam rumah
4. Kotoran dibersihkan :..............kali/hari
5. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : □sungai □dalam tanah
6. Kebersihan kandang : □baik □cukup □kurang
10) Halaman rumah
1. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2
2. Pemanfaatan : □ya □tidak ; berkebun/sayur/buah/beternak......................
 3. Letak : □depan □samping □belakang rumah
4. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang
11) Lingkungan rumah
1. Geografi rumah : □desa □kota □pinggiran □pantai
2. Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan
3. Suasana : □ramai □tenang
4. Lokasi : tepi sungai /dekat rumah /dekat jalan raya
B. SUMBER PENCEMARAN
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. Ada b. Tidak ada
2. Apakah jenis pencemaran yang ada?
a. Limbah rumah tangga b. Abu vulkanik c. Limbah industri
3. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < 10 meter b. > 10 meter
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut?
a. Ya b. Tidak d. Jika ya, sebutkan .....
5. Bagaimana pengamanan yang dilakukan saat terjadi pencemaran dari pabrik?
a. Masker b. Dibiarkan saja c. Lain - lain

C. PELAYAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Pelayanan apa saja yang diterima di Dusun Gonjen?
Jawab: .............................................................................
(puskesmas / posyandu / praktek pribadi / bidan / rumah sakit / diobati sendiri /
paranormal / orang pintar)
2. Berapa harga rata – rata pelayanan kesehatan yang ada?
Jawab: .............................................................................
3. Kapan pelayan kesehatan diberikan?
a.Pagi hari (07.00 – 12.00) b . Sore hari (17.00-21.00) c. Siang hari (12.00 -17.00)
4. Siapa pemberi pelayanan kesehatan di Dusun Gonjen?
a. Petugas dari puskesmas b.Kader c. Petugas dari rumah sakit
d. Bidan e. Lain – lain
5. Bagaimana jarak sumbe pelayanan kesehatan didusun Gonjen?
a. Terjangkau b. tidak terjangkau c.lain-lain.
6. Bagaimana penerimaan fasilitas kesehatan terhadapsumber pelayanan kesehatan yang
diberikan?
a. Memuaskan, alasannya……………………………………………….
 b. Tidak memuaskan, alasannya…………………………………………
7. Kebiasaan keluarga apakah sebelum ke pelayanan kesehatan?
a. Beli obat bebas b. Jamu c. lain-lain
8. Bagaimana sumber pendanaan kesehatan kesehatan keluarga?
a. Jamsostek b. Tabungan c. Dana sehat d. Tidak ada
9. Apakah terdapat kegiatan posyandu balita dan lansia?
a. Ada b. Tidak
10. Kapan posyandu balita dan lasia dilakukan?
a. 1 minggu sekali c. 1 tahun sekali
b. 1 bulan sekali d. Tidak ada
11. Apa saja kegiatan yang dilakukan diposyandu balita dan lansia?
Jawab:…………………………………………………………………

D. EKONOMI
1. Berapa rata-rata penghasilan keluarga perbulan?
a. Dibawah Rp.600.000,- c.Rp.1.000.000 -.2.000.000
b. Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000,- d. diatas Rp. 2.000.000,-
2. Berapa rata-rata pengeluaran keluarga per bulan?
a. < Rp. 250.000,- b. Rp. 500.000 – Rp 1.000.000,-

c. Rp. 250.000 s/d Rp. 500.000,- d. > Rp. 1.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makan-makanan

yang bergizi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
a. Ya b.Tidak c. Jika ya berikan alasannya…….
5. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?

a . Ya b. Tidak

A. Kebiasaan anggota keluarga sehari-hari

a. Nutrisi
1) Frekuensi makan :…………………………..kali/hari
2) Waktu makan : □ teratur □tidak teratur
 3) Jenis makanan yang disukai : * beri tanda (√) pilih salah satu

Jenis makanan kesukaan*

Tinggi garam
Tinggi gula Tinggi lemak Tinggi purin
No Anggota keluarga (ikan asin,
(dodol, (daging, (jeroan,
telur asin,
minuman santan, bayam,
penggunaan
manis, gudeg) gorengan) melinjo, pete)
garam > 2 sdt)

4) Makanan pantang keluarga :

Makanan pantang*
No Anggota keluarga Jenis makanan Alasan
Ada Tidak

5) Kebiasaan minum keluarga : *bisa di isi lebih dari satu jenis minuman

No Anggota keluarga Jenis minuman* Jumlah cc perhari Ket

atau gelas
 b. Pola Istirahat

Penggunaan waktu
Waktu
No Anggota keluarga istirahat Ket
istirahat
Cukup Kurang

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di dusun anda?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah terdapat sanitasi di dusun anda?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?
a. Ya b. Tidak
jika ya, berikan alasannya…………………………………………………
 6. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:…………………………………………………………………
7. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?
a. Baik, berasapal c. baik, berbatu
b. Jelek, beraspal d. lain- lain
8. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun anda?
a. Pernah b. Tidak
9. Apa saja jenis transportasi yang biasa digunakan oleh keluarga untuk kesehatan dan
keselamatan keluarga?
Jawab:…………………………………………………………………
10. Jenis transportasi umum dan pribadi yang tersedia?
Jawab:…………………………………………………………………

F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
a. Ada b. Tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………………………
2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
3. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
G. KOMUNIKASI
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
a. Balai desa c. mushola/masjid e.lain-lain
b. Pedukuhan d. lain-lain
2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan dengan
kesehatan?
Jawab:…………………………………………………… (Koran/televise/radio/Koran
dinding, dll)
3. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
a. Media elektronik c. penyuluhan/ tenaga kesehatan
b. Media cetak d. tetangga e, lain-lain
 4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan balita/ remaja/ lansia PHBS?
a. Ya b.Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………

H. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
a. Ada b. Tidak
2. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?
Jawab:………………… Orang
3. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti
Koran dinding dan perpustakaan?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau lingkungan?
a. Ya, kapan…………… b. Tidak
5. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan balita /remaja/ lansia/
lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah tinggi, mencuci tangan)
Jawab:…………………………………………………………………
I. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
a. Studi tour c. olahraga
b. Jalan-jalan d. lain-lain
2. Dimana anak-anak biasa bermain?
a. Lapangan c. Halaman rumah
b. Taman bermain d. lain-lain
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?
a. Ada b. Tidak
4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:…………………………………………………………………
5. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
a. Ya b. Tidak
6. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
a. Berbincang-bincang c. membaca
b. Menonton televisi d. lain-lain