PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp.(021) 87912518 Fax (021) 87912519

Lembar ke :I
Kode No. : 824.2
Nomor : 824.2/0693/BOK-PuskBunar

Surat Perjalanan Dinas

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS BUNAR

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Pelni Siska, S.ST / 4000763

a. Pangkat dan Golongan ruang a. PTT

3
b. Jabatan/Instansi b. Bidan

Pemantauan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini

4 Maksud perjalanan dinas
Tumbuh Kembang (SDIDTK)

5 Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum

a. Tempat kedudukan a. Puskesmas Bunar

6
b. Tempat tujuan b. Sekolah Wilayah Puskesmas Bunar

a. Lama Perjalanan Dinas a. 01 (Satu) Hari

7 b. Tanggal berangkat b. 28 Oktober 2019
c. Tanggal kembali c. 28 Oktober 2019

8 Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
9 a. SKPD a.
b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 28 Oktober 2019
Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Dede Agung Priatna

NIP. 197709232007011008
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bunar
Ke : Sekolah Wilayah PKM Bunar
Pada Tanggal : 28 Oktober 2019
Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Dede Agung Priatna

NIP. 197709232007012008
I. Tiba di : Paud Al Bayyinah Berangkat dari : Paud Al Bayyinah
Pada Tanggal : 28 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Bunar
Kepala Sekolah Pada Tanggal : 28 Oktober 2019
Kepala Sekolah

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Bunar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 28 Oktober 2019 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
KEPALA PUSKESMAS BUNAR singkatnya.

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi dr. Dede Agung Priatna

NIP. 198212072012111001 NIP. 197709232007011008
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.