DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS BUNAR
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR
Alamat Jl.Raya Bunar – Bogor KM 39 Telp. ( 085280083517 ) Kode Pos 16660

SURAT PERINTAH
Nomor : 824.3/ /Ops.- Pusk

Nama : dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

Jabatan : Kepala Puskesmas Bunar

MEMERINTAHKAN, :
Kepada :

No Nama NIP/NRPTT. Gol Jabatan

1 Wida Fatmawati 198201292008012006 III.a Staf Puskesmas Bunar

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam daerah antar Kecamatan dalam rangka Rapat Monev Sanitasi Total Berbasis
Mayarakat (STBM) berbasis WEB dan Implementasi 5 Pilar STBM Pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 26 November 2019
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Demikian Surat perintah ini Untuk Dilaksanakan dengan Sebaik - baiknya dengan Penuh Tanggung Jawab.

Cibinong, 26 November 2019

Kepala Puskesmas Bunar

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

NIP. 198212072012111001

Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor ( sebagai Laporan )
2. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jln.Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp: ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519

Lembar Ke : I / II / III
Kode No. :

Nomor : 824.3/ / Ops.- Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bunar

2. Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Wida Fatmawati / 198201292008012006

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. Penata Muda / III.A
6 Tahun 1997

b. Jabatan / Instansi
Staf Puskesmas Bunar

4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Monev Sanitasi Total Berbasis Mayarakat

(STBM) berbasis WEB dan Implementasi 5 Pilar
STBM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat kedudukan Puskesmas Bunar

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 26 November 2019

c. Tanggal harus kembali 26 November 2019

8 Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9
1.
2.
3.
4.
5.

10 Pembebanan Anggaran

a. SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

b. Kode Rekening 5.2.2.15.01

11 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 26 November 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drs. Aman Muslihat Noor, M.Pd

Nip. 196202071984031007
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bunar
Ke : Dinkes Kab. Bogor
Pada Tanggal : 26 November 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drs. Aman Muslihat Noor, M.Pd

Nip. 196202071984031007
II. Tiba di : Dinkes Kab. Bogor Berangkat dari : Dinkes Kab. Bogor
Pada tanggal : 26 November 2019 Ke : Puskesmas Bunar
Pada Tanggal : 26 November 2019
Kepala
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Puskesmas Bunar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
Pada tanggal : 26 November 2019 kepentingan jabatan Pejabat yang berwenang/Pejabat
lainnya yang ditunjuk
Pejabat yang memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran
KEPALA PUSKESMAS BUNAR

drs. Aman Muslihat Noor, M.Pd

dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi
Nip. 196202071984031007
Nip. 198212072012111001
VI. PERHATIAN
pejabat yang berwenang menertibkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta pemegang kas bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.