SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIYONO SURYO ATMOJO
Umur : 84 Tahun
Alamat : Jln. Banyu Urip 199 Surabaya
Memberi Kuasa kepada cucu saya :
Nama : MITA AMBAR PRATAMI
Tmp Tgl Lahir : Surabaya, 28 Desember 1987
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Banyu Urip 199 Surabaya
Untuk mengurus perpanjangan atau mengaktifkan kembali kepesertaan BPJS Kesehatan,
atas nama :
1. Nama : ARIYONO SURYO ATMOJO
Umur : 84 Tahun
Alamat : Jln. Banyu Urip 199 Surabaya
No BPJS : 0001538145156
2. Nama : KARTI
Umur : 74 Tahun
Alamat : Jln. Banyu Urip 199 Surabaya
No BPJS : 0001538145167
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 14 Desember 2018

Yang diberi Kuasa, Yang memberi Kuasa,

MITA AMBAR PRATAMI ARIYONO SURYO ATMOJO