Laboratorium Dasar

SURAT PERNYATAAN PEMESANAN PRODUK BAHAN BAKU OBAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : Universitas hang tuah surabaya
Alamat : jl AR. Hakim no 150 Surabaya
Bidang Usaha : Pendidikan Tinggi Swasta
NPWP : 01.441.257.1.606.001
SIUP :-
Nama Penanggung jawab teknis: Yanu Andhiarto
No Telepon Kantor/Ext : 085733478234
Alamat email resmi kantor : jl AR. Hakim no 150 Surabaya
No HP : 085733478234

Telah memesan/membeli senyawa kimia dari

PT Merck Tbk
Jl. TB Simatupang No 8, Pasar Rebo
Jakarta 13760

Dengan Perincian sebagai berikut :

Nomor PO : ……………………………………..

No Nama Produk Nomor katalog Kemasan Jumlah

1 Quercetin pharmaceutical secondary PHR1488-1G 1g 1
standard; certified reference material
Supelco

Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk Bahan Praktikum Mahasiswa

Kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas tidak akan diperdagangkan
atau dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan di atas.

Surabaya, 20 September 2019

Mengetahui

_________________ Yanu Andhiarto, M. Farm., Apt

Pimpinan Perusahaan Korlabsar