Kop Surat Perusahaan/ Instansi

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN
BAHAN KIMIA ITEM KHUSUS

Saya / Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Alamat :
Bidang usaha :
NPWP :
SIUP :
Nama Penanggung Jawab :
No. Telepon :
Alamat email :
No. Hp. :

Telah memesan/ membeli senyawa kimia dari:

Nama Dealer : PT Dipa Puspa Labsains

Alamat Gudang Dealer : Jl. Raya Narogong Km. 12,5 Rt 004 Rw 001, kelurahan Cikiwul
Kecamatan Bantargebang, Kota Bekasi

Dengan perincian sebagai berikut:

No. Nama Produk No. Katalog Kemasan

1 Ethyl Alcohol 8006-05 4 Ltr

Saya / kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas dipergunakan sesuai
dengan penyataan di atas dan tidak dipergunakan sebagai bahan baku pembuatan/ produksi produk-
produk yang bertentangan dengan ketentuan hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Surat Pernyataan ini berlaku selama pihak yang menandatangani Surat Pernyataan ini melakukan
pembelian dari Dealer dan surat Pernyataan ini akan berakhir apabila pihak yang menandatangani surat
Pernyataan ini melakukan pencabutan.

1
Dalam hal terjadinya penyelewengan, penyalahgunaan pemakaian dan/atau pemakaian yang tidak sesuai
dengan penggunaan bahan kimia item khusus sebagaimana tercantum pada Surat Pernyataan ini, maka
PT Dipa Puspa Labsains akan dibebaskan dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga
manapun dan atas penyelewengan, penyalahgunaan pemakaian dan/atau pemakaian yang tidak sesuai
sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab dari pihak yang menandatangani Surat Pernyataan ini.

Jakarta, ____________

Meterai Rp. 6.000,-

Stempel perusahaan

(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan