SEORANG LAKI - LAKI USIA 16 TAHUN DENGAN

GANGGUAN SKIZFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

I. Identitas
A. Nama : Tn. So
B. Jenis Kelamin : Laki - Laki
C. Umur : 23 tahun
D. Alamat : Boyo lali
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terakhir : Smp
I. Tanggal MRS : 6 Januari 2020
J. Tanggal Pemeriksaan : 6 Januari 2020

II. Riwayat Psikiatri

1. Keluhan Utama :
Melamun dan Tidak mau makan
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien merasakan sedih, karena merasa selalu salah dimata
ayahnya. Perasaan sedih sudah dari lama, pasien mudah merasa pusing
karena selalu salah dalam melakukan sesuatu, pasien sempat punya pacar
dari SMP, namun putus akibat tidak ada uang, pacar pasien selalu marah
dan merendahkan pasien dari segi ilmu dan material, pasien memiliki
minat pada olahraga dan memasak, minat masih dilakukan, pasien mampu
berkonestreasi pada lawan bicara, pasien mampu mengingat masa SMP
dan SD, Pembicaraan pasien mampu menyampaikan infirmasi dengan
jelas, volume rendah, intonasi jelas, artikulasi sedikit kurang jelas,
pekerjaan pasien buruh bangunan
b. Alloanamnesis
Anamnesis dilakukan dengan ayah pasien pasien, ayah pasien
mengatakan pasieen terus menerus tidak bisa tidur sejak 2 minggu yng
lalu pulang dari salatiga, ada 4 kali riwayat masuk RSJ, pasien sering
melamun, tidak mau makan, meminju tembok, kunjungan 3 kali
sebelumnya masuk akibat mengamuk, pasien ada putus cinta, apabila
ditanya terkait mantan pacar sedih, mantan pacar pasien sudah menikah,
pasien pendiam daari kecil

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatri : pasien sudah 3 kali masuk
RSJ karena mengamuk
2) Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3) Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4) Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Saat SD jatuh dari pohon
dijahit
c. Riw. Kejang : Disangkal
5) Riwayat Penggunaan Zat
a. Riw. Merokok : (-)
b. Riw. Alkohol : (-)
c. Riw. NAPZA : (-)
d. Riw. Obat Psikiatrik : (-)
4. Riwayat Gangguan Pribadi
1) Riwayat Perinatal dan Prenatal
Tidak ada kelainan.
2) Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan ayah dan ibunya sejak pasien
kecil. Kebiasaan makan susu formula dan makan biasa tumbuh
kembang normal,
3) Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Mampu beradaptasi saat sd sering ikut pertandingann olahraga
4) Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas-remaja)
Pasien memiliki teman akrab dan sering main bersama, namum
pasien tidak dapat meningat nama temanya pasien tidak melanjutkan
ke SMA karena kerja dan melanjutkan kejar paket
5) Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Kuli Bangunan
b. Riwayat Perkawinan : Belum menikah
c. Riwayat Pendidikan : SMP
d. Agama : Islam
e. Aktivitas Sosial : Hubungan dengan lingkungan buruk
f. Riwayat Pelanggaran Hukum: belum pernah melanggar hukum.
6) Situasi Hidup Sekarang
Selama ini pasien hidup dengan oramg tua
7) Persepsi Tentang Dirinya
Pasien ingin menikah dan menyekolahkan anaknya dikedokteran
8) Riwayat Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : tidak ada
b. Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada
 9) Genogram

Keterangan:
= perempuan
= laki- laki = Pasien

III. emeriksaan Status Internus

A. Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
B. Thoraks :
1. Pulmo : Inspeksi  keterlambatan gerak (-/-)
Palpasi  gerak simetris (+/+), nyeri tekan (-)
Perkusi  sonor (+/+), hipersonor (-/-)
Auskultasi  suara dasar vesikuler (+/+)
2. Cor : Inspeksi  ictus cordis terlihat (-)
Palpasi  ictus cordis teraba (-)
Perkusi  batas jantung tidak melebar
Auskultasi  S1-S2 reguler
C. Abdomen : Dalam batas normal
D. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
IV. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang laki laki usia 16 tahun berpenampilan berantakan, berjenggot
tidak sesuai umur
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
normoaktif
3. Pembicaraan
Volume kurang, artikulasi tidak jelas, tidak spontan, intonasi baik, respon
lambat
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
5. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6, composmentis
Kualitatif : Berubah
B. Alam Perasaan
1. Mood : depresi
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat rasakan.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) visual dan auditorik
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Nonrealistik
2. Arus Pikir : Asosiasi longgar
3. Isi Pikir :
a. Waham :-
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
 d. Obsesi :-
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
2. Daya Ingat
a. Segera : Baik
b. Pendek : Buruk
c. Panjang : Baik
3. Pikiran Abstrak : Baik
4. Visuospasial : Baik
5. Konsentrasi : Buruk
6. Perhatian : Buruk
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian realita : Baik
G. Tilikan diri : Derajat 1
H. Taraf Kepercayaan : Kurang dapat dipercaya

V. Daftar Masalah
a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologik : Gangguan mood, afek, persepsi, bentuk pikir, arus
pikir

VI. Diagnosis Multiaxial

a. Axis I : F32.3 depresi berat dengan gejala psikotik
b. Axis II : Belum ada diagnosis
c. Axis III : Belum ada diagnosis
d. Axis IV : Masalah psikososial.
 e. Axis V : GAF 90-81 gejala minimal berfungsi baik

VII. Diagnosis Banding

a. F25.1 skizoafektif tipe depresif

VIII. Tatalaksana
A. Psikofarmaka
Risperidone 2x2mg
Trihevyphenidile 2x2mg
Chlorpomazine 1x100mg
B. Psikoedukasi
- Pasien
o Menjelaskan pada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan
rutin kontrol
o Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
- Keluarga
o Menjelaskan pada keluarga mengenai gangguan yang dialami
pasien.
o Menjelaskan pada keluarga pentingnya kontrol dan rutin minum
obat.

IX. Prognosis
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsional : dubia ad bonam