FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PRODI PENDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

I. Data Umum
A. Nama Keluarga (KK) : Tn S
B. Alamat dan Telfon : poponcol kidul rt 02/01 kecamatan karawang kulon
C. Komposisi Keluarga
No. Nama Hubungan dengan KK TTL/Umur Pendidikan

1 Tn S Suami 47 tahun SMP

2 Ny C Istri 48 tahun SD

3 Tn R Anak 22 tahun STM

4 Tn A Mertua 90 tahun SD

Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan Genogram
D. Tipe Keluarga
E. Suku : Sunda
F. Agama : Islam
G. Status Sosial Ekonomi Keluarga : 1 juta Rupiah
H. Aktivitas Rekreasi Keluarga : 1 Tahun sekali

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

I. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :
J. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :
K. Riwayat Keluarga Saat Ini :
L. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan
M. Karakteristik Rumah
N. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
O. Mobilitas Geografis Keluarga
P. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Q. Sistem Pendukung Keluarga
IV. Struktur Keluarga
R. Pola Komunikasi Keluarga
S. Struktur Kekuatan Keluarga
T. Struktur Peran
U. Nilai dan Norma Budaya

V. Fungsi Keluarga
A. Fungsi Afektif
B. Fungsi Sosialisasi
C. Fungsi Perawatan Keluarga

VI. Stress dan Koping Keluarga

A. Stressor Jangka Pendek
B. Stressor Jangka Panjang
C. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Masalah
D. Strategi Koping yang Digunakan
E. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

IX. Analisis Data

X. Skoring

XI. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas

XII. Perencanaan Keperawatan