KUESIONER

Nomor Responden : ...............

Tanggal wawancara : ..............................................

Waktu wawancara (Pre / Postest) : Jam ............... WIB

Data Responden

Nama : ..................................................

Usia : .................................................

Jenis Kelamin : ...............................................

Agama : ................................................

FORM PENILAIAN TINGKAT KEINGINAN MEROKOK

Persepsi Tingkat Keinginan Merokok Responden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan
Silahkan anda mengisi / memberi tanda, menurut anda pada skala berapakah perilaku
merokok anda

....................Tgl ...................2020

(...................................................)

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Anda diminta untuk memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan
diri anda dengan cara memberi tanda (√) pada jawaban yang tersedia
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
Contoh :
S TS
√
2. Jika anda ingin mengubah jawaban, maka anda dapat mencoret jawaban sebelumnya
dengan tanda (=), kemudian ceklist kembali jawaban anda yang baru
 PERILAKU SIKAP KEINGINAN BERHENTI MEROKOK

NO PERNYATAAN S TS
1 Saya khawatir akan menderita penyakit serius bila saya tidak berhenti
merokok
2 Kesehatan saya dalam kendali saya
3 Saya telah memboroskan uang hanya demi Rokok
4 Saya khawatir bahwa merokok akan memperpendek hidup saya
5 Saya ingin menghilangkan kebiasaan buruk merokok
6 Saya ingin hidup sehat
7 Adanya dukungan dari keluarga / teman untuk berhenti merokok
8 Orang-orang terdekat saya, marah bila saya tidak berhenti merokok
9 Saya merasakan kesehatan saya mulai menurun
10 Saya menghargai kesehatan saya
11 Saya bisa lebih produktif tanpa rokok
12 Saya yakin mampu berhenti merokok dalam waktu ± 6 bulan ke
depan.
13 Saya mencoba berhenti merokok secara bertahap, meski tubuh terasa
sakit.
14 Meski ketergantungan saya terhadap rokok sangat tinggi, saya yakin
dapat berhenti merokok dengan segera
15 Saya yakin dengan berhenti merokok merupakan cara terbaik untuk
menjaga kesehatan saya
16 Dengan berhenti merokok, banyak dampak positif yang saya rasakan.
17 Saya yakin dapat berhenti merokok, meski keinginan untuk kembali
merokok sangat besar.
18 Saya memiliki niat yang kuat untuk berhenti merokok
19 Dukungan dari teman-teman membuat saya yakin untuk berhenti
merokok
20 Secara sosial, saya lebih dihargai orang lain jika merokok
21 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya
22 Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
23 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
24 Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
25 Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
26 Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
27 Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
28 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
29 Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
30 Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu