DAFTAR BERKAS YANG DIBAWA SAAT MELAPOR DIRI:

1. PRINT OUT PENGUMUMAN HASIL SELEKSI SDM

2. FOTO KOPI IJAZAH YANG DI LEGALISIR
3. FOTO KOPI BERKAS PENDUKUNG YANG DILAMPIRKAN SAAT
MENDAFTAR ONLINE
4. FOTO KOPI KTP + KARTU KELUARGA (KK)
5. FOTO KOPI BUKU TABUNGAN BANK PEMERINTAH (BNI, BRI, BTN,
MANDIRI)
CATATAN:
UNTUK NO REK INI USAHAKAN TIDAK BERSENTUHAN DENGAN
URUSAN GAJI YANG LAIN BAIK PEMERINTAHAN MAUPUN
SWASTA/APABILA SALAH SATU ITU ADA BAIKNYA BUKA NO
REKENING BARU SAJA GUNA MENGHINDARI MASALAH
DIKEMUDIAN HARI
6. FOTO KOPI NO KARTU NPWP
(BILA HASIL FOTOKOPI KURANG JELAS MAKA TULIS TANGAN
DIHASIL FOTO KOPI)
7. DATA-DATA LAINNYA SEPERTI YANG TERTERA DI HALAMAN
SELANJUTNYA DIBAWAH INI DIISI DAN DIPRINT (TIDAK
DIBENARKAN MERUBAH /CUKUP EDIT DATA YANG DIBUTUHKAN)
8. SEMUA BERKAS DISTAPLES JADI SATU MASUKAN DI MAP TULIS
NAMA DISAMPUL DEPAN (URUTKAN BERDASARKAN URUTANNYA
DIATAS 1-7) TERMASUK FILE INI SETELAH DIISI SERAHKAN
KEMBALI KE SURYA DENGAN NAMA FILE “NAMA
KECAMATAN_NAMA PENDAMPING”
CONTOH: MADAPANGGA_MUHAMMAD AKHYAR, SPD
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/TNI/POLRI ATAU
TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gunakan Gelar Pendidikan Terakhir

NIK : 00000000000
Alamat : Dusun xxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxx Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau
terikat kontrak kerja dengan pihak lain dan Saya bersedia mengikuti ketentuan serta
peraturan yang ditetapkan apabila Saya dinyatakan lulus ujian/diterima sebagai Pendamping
Sosial Program Keluarga Harapan (PKH) tahun 2020 Kementrian Sosial RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 06 Januari 2020

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS, ANGGOTA
ATAU BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gunakan Gelar Pendidikan Terakhir
NIK : 00000000000
Alamat : Dusun xxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxx Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak menjadi pengurus, anggota dan atau berafiliasi
dengan partai politik tertentu.
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya akan
menanggung segala resiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bima, 06 Januari 2020

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENEMPATAN LOKASI TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gunakan Gelar Pendidikan Terakhir
NIK : 00000000000
Alamat : Dusun xxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxx Kabupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia ditugaskan sebagai Pendamping Sosial
Program Keluarga Harapan (PKH) tahun 2020, dan bersedia ditempatkan dengan pilihan
lokasi tugas
(pilih salah satu) :
( ) Diseluruh wilayah Indonesia
( ) Di Propinsi yang sama dengan tempat tinggal
( ) Di Kabupaten/kota yang sama dengan tempa tinggal
( ) Di Kecamatan yang sama dengan tempat tinggal

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Bima, 06 Januari 2020

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA SECARA PURNA WAKTU
DAN MENERIMA HONOR SESUAI KETENTUAN PKH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gunakan Gelar Pendidikan Terakhir
NIK : 00000000000
Alamat : Dusun xxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxx Kabupaten Bima

Jika diterima sebagai Pendamping Sosial PKH, dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia bekerja secara purna waktu
2. Bersedia menerima Honor/Gaji sesuai ketentuan PKH

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Bima, 06 Januari 2020

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 PAKTA INTEGRITAS PENDAMPING SOSIAL
PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gunakan Gelar Pendidikan Terakhir
NIK : 00000000000
Alamat : Dusun xxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxx Kabupaten Bima

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai Pendamping Sosial PKH di Kementrian RI
2. Bersedi ditempatkan dan ditugaskan pada wilayah yang telah ditentukan dalam PKH
tahun 2020
3. Bersedia melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku secara jujur dan profesional untuk memberikan yang terbaik bagi
keberhasilan PKH
4. Bersedia menggunakan segala potensi yang saya miliki untuk tujuan pemberantasan
Korupsi sesuai instruksi Presiden No. 5 Tahun 2014

Demikian pernyataan ini saya buat, bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas dan atau
tidak dapat menjalankan tugas dan fungsi yang diamanatkan kepada saya, maka saya
bersedia menerima sangsi serta siap menghadapi segala konsekuensinya dan siap
ditugaskan.

Bima, 06 Januari 2020

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Pendamping Sosial
Tempat Tugas : Kabupaten Bima
Alamat Tempat Tinggal : Dusun xxxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxxx Kabupaten Bima
No HP :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan
(PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik SDM PKH.
Jika saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di :
Pada Tanggal :

Matrei 6000

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)

 FORMULIR REGISTRASI SDM PKH 2020

Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir (dd/mm/yy) :
Jabatan :
Jenis Kelamin :
Provinsi Penempatan : Nusa Tenggara Barat
Alamat Domisili : Dusun xxxxxx Rt. 000 Rw. 000 Desa xxxxxx
Kecamatan xxxxxx Kabupaten Bima
No HP :
Email :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan :
No. Induk Kependudukan :
NPWP :
Nama Bank : BNI/BRI/BTN/Mandiri (tulis salah satu saja)
No. Rekening :
Nama Di Buku Rekening :
Status Perkawinan :
Jumlah Anak :
No. BPJS Kesehatan :
No. BPJS Ketenagakerjaan :
Nama Istri/Suami :
Nama Ibu Kandung :

Bima, 06 Januari 2020

(Nama Lengkap dan Gelar Pendidikan)