1. Nama Lengkap :...............................................................................................................................

2. Nama panggilan : ...............................................................................................................................

3. Tempat / tanggal lahir : ...............................................................................................................................
4. Anak ke : ...............................................................................................................................
5. Jumlah saudara kandung : ...............................................................................................................................
6. Jumlah saudara tiri : ...............................................................................................................................
7. Jumlah saudara angkat : ...............................................................................................................................
8. Status : ...............................................................................................................................
9. Alamat
Jalan : ...............................................................................................................................
Desa : ...............................................................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................
Kabupaten : ...............................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................
Kode pos : ...............................................................................................................................
No.telpon : ...............................................................................................................................
10. Tinggal bersama : ...............................................................................................................................
11. Jarak kesekolah : ...............................................................................................................................
12. Gol.darah : ...............................................................................................................................
13. Penyakit : ...............................................................................................................................
14. Kelainan jasmani : ...............................................................................................................................
15. Tinggi badan : ...............................................................................................................................
16. Berat badan : ...............................................................................................................................
17. Pendidikan sebelumnya
Sekolah asal : ...............................................................................................................................
Tanggal ijazah : ...............................................................................................................................
No.ijazah : ...............................................................................................................................
Lama belajar : ...............................................................................................................................
18. Pindahan
Dari sekolah : ...............................................................................................................................
Alasan : ...............................................................................................................................
19. Diterima disekolah ini
Dikelas : ...............................................................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................................................
20. Nama orang tua
Nama ayah : ...............................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Penghasilan perbulan : ...............................................................................................................................
Jalan : ...............................................................................................................................
Desa : ...............................................................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................
Kabupaten : ...............................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................
Kode pos : ...............................................................................................................................
No.telpon : ...............................................................................................................................
Keadaan : ...............................................................................................................................

Nama Ibu : ...............................................................................................................................

Agama : ...............................................................................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Penghasilan perbulan : ...............................................................................................................................
Jalan : ...............................................................................................................................
Desa : ...............................................................................................................................
RT/RW : ...............................................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................................
Kabupaten : ...............................................................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................................................
Kode pos : ...............................................................................................................................
No.telpon : ...............................................................................................................................
Keadaan : ...............................................................................................................................