YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(YPLP - DIKDASMEN PGRI ) KABUPATEN BANDUNG BARAT
SMP PGRI NGAMPRAH
JL. RAYA NGAMPRAH NO. 1 KECAMATAN NGAMPRAH Tlp. 022 86814727 BANDUNG BARAT 40552
STATUS TERAKREDITASI B

Formulir pendaftaran
Peserta didik baru
Tahun pelajaran 2018/2019

NOMOR PENDAFTARAN : ………………………

NISN : ………………………

A. Keterangan Peserta Didik

1. Nama (sesuai ijazah SD): a. Lengkap : ……………………………………………………..
b. Panggilan : ……………………………………………………..
2. Jenis kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Kelahiran : a. Tempat : ……………………………………………………..
b. Tanggal : ……………………………………………………..
4. NIK : ……………………………………………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………..……………………………….
6. Kewarganegaraan : a. WNI / WNA
b. Keturunan : ……………………………………………………..
7. Jumlah Saudara : a. Kandung : …………………………………………………….. orang
b. Tiri : …………………………………………………….. orang
c. Angkat : …………………………………………………….. orang
8. Anak ke- : ……………………… dari …………………. bersaudara
9. Alamat dan Nomor Telepon/HP : Jalan/Kampung ……………………………
RT ………. RW …….. Desa ……………….
No. Telepon …………………………………
No. HP ………………………………………….
10.Bertempat tinggal pada : Orang tua, Wali, Menumpang, Asrama *)
11.Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………………….. km
12.Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki : ……………………………………………………..

B. Keterangan Jasmani dan Kesehatan

No Keadaan Jasmani
01 02
13. Berat Badan Kg
14. Tinggi Badan cm
15. Golongan Darah
16. Kelainan Jasmani

17.Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus)

No Jenis Penyakit Tingkat Tahun Lama Sakit Keterangan

01 02 03 04 05 06

C. Keterangan Tentang Asal Sekolah

18.Diterima menjadi peserta didik baru :
a. Tanggal : ……………………………………………………..
b. Asal SD/MI : ……………………………………………………..
c. Alamat Sekolah asal : ……………………………………………………..
d. Tanggal dan No. Ijazah SD : …………………………… /……………………..
e. Tanggal dan No. SKHUN : …………………………… /.…………………….
 19.Diterima menjadi peserta didik pindahan :
a. Tanggal : ……………………………………………………..
b. Tingkat : ……………………………………………………..
c. Dari SMP/MTs. : ……………………………………………………..
d. Alamat Sekolah asal : ……………………………………………………..
e. Tanggal dan No. Ijazah SD : …………………………… /……………………..
f. Tanggal dan No. SKHUN : …………………………… /.…………………….
g. Alasan pindah : ……………………………………………………..

D. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

20.Data Orang tua Kandung
No Data orang tua Ayah Ibu
01 02 03 04
a. Nama
b. Tempat, Tgl. Lahir
c. Pendidikan tertinggi
d. Pekerjaan
e. Penghasilan/bulan/tahun
f. Alamat

E. Keterangan Tentang Wali

21.Data Tentang Wali
No Data wali Ayah Ibu
01 02 03 04
a. Nama
b. Tempat, Tgl. Lahir
c. Pendidikan tertinggi
d. Pekerjaan
e. Penghasilan/bulan/tahun
f. Alamat

Ngamprah, ……………………………………. 2017

Petugas Pendaftar,

………………………………… …………………………………

Catatan :
a. Mohon diisi dengan lengkap dengan menggunakan huruf balok.
b. Dikembalikan ke sekolah paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran dengan menggunakan map
warna biru bagi peserta didik baru dan map warna merah untuk peserta didik pindahan.